呼吸机应用和管理

l机械通气是应用呼吸机进行人工机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能环功能l预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留l肺内雾化吸入治疗O2CO2l依赖于依赖于PAO2lFIO2lPACO2l肺泡压力肺泡压力l通气通气弥散面积弥散面积灌注灌注通气通气/血流比例血流比例l呼吸频率呼吸频率l潮气量潮气量l死腔死腔l心肺复苏l中毒后呼吸抑制l神经-肌肉系统疾病l胸-肺部疾病l胸部外伤l循环系统疾病l配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗lFIO240%,PaO235bpml潮气量潮气量正常的正常的1/3l肺活量肺活量15ml/kgl肺大疱和肺囊肿l急性心肌梗死l低血压和休克l咯血l活动性肺结核l肺无功能l支气管胸膜瘘l气压伤：气胸，皮下气肿l相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张l减少心排血量，心律失常l脑水肿l有创通气l无创通气l面罩、鼻罩面罩、鼻罩l喉罩喉罩l气管插管气管插管l气管切开造口置管气管切开造口置管面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开l方法：气管插管、气管切开l呼吸机应用l气道和肺实质的保护气道和肺实质的保护l缓解上气道的阻塞缓解上气道的阻塞l改善气道和肺的廓清改善气道和肺的廓清l连接通气机进行机械通气连接通气机进行机械通气l病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉l设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药l途径：经口、经鼻插管时：l估计不足l误入食道l机械损伤l高血压及心动过速l颅压升高留置时l阻塞：管口、气囊、脱出l导管误入单侧支气管l呛咳动作l吸痰操作不当l气管痉挛拔管时l心跳骤停l喉痉挛l异物阻塞l误吸l气道萎陷窒息拔管后延迟并发症l咽炎l喉炎l喉水肿l声门下水肿l杓状软骨脱位l气管粘膜坏死、溃疡l鼻腔感染、上颌窦炎l喉梗阻l气管上端阻塞l气道异物l引流下呼吸道分泌物l预防性气切l呼吸功能丧失l慢性肺功能不足l防治分泌物食物吸入气道早期：l皮下气肿l死亡l空气栓塞l出血l脱管l后期：l肺部感染l气管狭窄l大出血l脱管l气管食管瘘l拔管困难监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）lVt(潮气量)：400500mllf （频率）:1220次/minlVi （吸气流速）：40100L/minlTi （吸气时间）slFiO2（吸氧浓度）：lPEEP（呼吸末正压）：35cmH2OlI：E （吸呼比）：1：2呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置lCMV (控制通气)lCPAP（持续气道正压）lSIMV (同步间隙指令通气)lBiPAP(双相气道正压)lAV（辅助通气）lCV（控制通气）lACV(辅助控制通气）lPSV（压力支持通气）l机械辅助通气（机械辅助通气（AMV）l呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）l持续正压气道通气持续正压气道通气 CPAP）l 同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)l压力支持通气（压力支持通气（PSV）l压力控制通气（压力控制通气（PCV）平台压平台压气道峰压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期吸气期l吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出气体由肺排出l临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式50 cmH2O70 l/min-70700 mll由病人自主呼吸触发呼吸机送气，由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停止工作呼气期停止工作l施行同步呼吸施行同步呼吸l适用于自主呼吸微弱的病人适用于自主呼吸微弱的病人l控制呼吸时，呼气期维持较低的气控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压道正压l目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压分压l于吸气期和呼气期均送入恒定的正于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压压气流，使气道保持正压l适用于自主呼吸的病人适用于自主呼吸的病人l作用与作用与PEEP相似相似l在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气规律的、间隙的指令性通气l锻炼病人的呼吸肌锻炼病人的呼吸肌l准备撤离呼吸机准备撤离呼吸机lSIMV是是IMV的改进，即每次指令通气由病人的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发的自主呼吸触发l在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持得到一定压力的呼吸支持l呼吸频率由病人自主呼吸决定呼吸频率由病人自主呼吸决定l锻炼病人的呼吸肌锻炼病人的呼吸肌l准备撤离呼吸机准备撤离呼吸机l为控制通气，压力为控制的参数为控制通气，压力为控制的参数l气体分布均匀，氧和和通气良好气体分布均匀，氧和和通气良好l适用于适用于ARDS和和COPD引起的呼吸衰竭引起的呼吸衰竭l需监测潮气量需监测潮气量l高压报警l低压报警l窒息报警l氧浓度报警l低通气报警l气道压上限气道压上限2cmH2Ol报警类型报警类型气道压力过高气道压力过高气道压力过低气道压力过低l气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见l人工气道脱出人工气道脱出l支气管痉挛支气管痉挛l气胸气胸l肺顺应性降低肺顺应性降低l人机对抗人机对抗l气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管l呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当l人工气道脱落人工气道脱落l管道漏气管道漏气l呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足l呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常l通气量下限：通气量下限：VE4L/minl通气量上限：通气量上限：VE10-12L/minl呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理l呼吸机故障呼吸机故障管道系统漏气管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵l病人气道压过高病人气道压过高l辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足l紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气l呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序l病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整l严重通气不足严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：紧急处理：l首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障l呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换l部分通气不足部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有无异常无异常l原因原因病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障l处理处理尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障l呼吸频率呼吸频率上限上限20-25次次/min下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择l呼吸时间呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗l断电断电l气源供应故障气源供应故障l窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长l吸氧浓度改变吸氧浓度改变l吸入气温度吸入气温度l气道压力气道压力l潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率l每分通气量每分通气量l吸入氧浓度吸入氧浓度l动脉血气动脉血气l根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标l气道压力气道压力l心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况l导致呼吸衰竭的原发病因是否解除导致呼吸衰竭的原发病因是否解除l通气和氧合能力通气和氧合能力l咳嗽和主动排痰能力咳嗽和主动排痰能力l呼吸平稳，频率小于呼吸平稳，频率小于25次，次，安静，循环功能稳定安静，循环功能稳定l吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2）40%PaO2.60mmHg，PaCO260mmHg或或SaO290-95%l拔除人工气道拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准l鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要l准备工作：准备工作：尤其是对尤其是对COPD病人病人l改变通气模式改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平SIMVPVS：先：先PSV再再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用：较为常用，可与，可与SIMVPVS合用合用l间断脱机：间断脱机：有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题l进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染l维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡l解除支气管痉挛解除支气管痉挛l其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等l体外负压通气：铁肺、胸甲肺l腹部正压通气l高频通气:l改变呼吸方式l改变动脉血气l降低呼吸做功l血液动力学的影响：l接受性l灵活性l减少工作负担l较好的控制性l连续监测实施的治疗l不需要转换模式l用药减少、干预减少lCOPD的呼衰：l重症哮喘：l睡眠呼吸暂停综合症：l急性肺水肿、ARDS：l麻醉、术后的通气支持：l拔管后的呼吸支持：l神经肌肉疾患引起的呼衰：l脊柱畸形等限制性通气障碍：l心跳、呼吸停止；l心血管功能不稳定、休克；l面部手术；l胃出血；l上腹部手术；l气道大量分泌物；l神志不清不配合；绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作 上气道阻塞l面罩、鼻罩；l特殊形状、大小不一；稳定的开始是成功的关键稳定的开始是成功的关键l解释l配合l指导l精神l呼吸频率lHRlSpO2%lpH、PaCO2、PaO2、l血压l指标l漏气l上腹部胀l误吸l面部皮损l睡眠上气道的阻塞l口咽干燥l鼻梁皮损l恐惧l胀气l误吸l漏气l排痰障碍l睡眠上气道阻塞l参数：lIPAP、EPAP、PEEP;l呼吸Fl吸气时间有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有