空巢老人心理健康调查问卷

空巢老人心理健康调查问卷1您之前理解什么是空巢老人吗 理解 不理解 一点点理解2您目前与否和子女生活在一起 是 否（之后停止答卷）4目前您的生活与否有保障 有 没有 基本保障5平时喜欢体育喜欢运动吗 喜欢 不喜欢 一般6您目前的健康状况如何 非常健康 还好 体弱多病7您平常生活中最重要的娱乐方式 看电视 散步 打一下小牌 出去旅游 无娱乐方式 其她8这里与否有老年人活动中心 有 没有9邻里家的关系 很和谐 一般 不好10您的信奉是 信佛 信教 没有11您目前的婚姻状况 和老伴一起幸福生活 独自一人12您喜欢饲养动物 喜欢 还好 不喜欢 无所谓13您对自己的生活现状与否满意 满意 不满意 一般 比较满意14 您平常有无常常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠局限性 常常 偶尔 从不15您目前对子女的最大心愿是 保证父母小孩的经济来源 与父母多联系，多进行心灵沟通 尽量选择离家近的工作，以便照顾父母 其她16. 您多长时间和子女见一次面？两三天 一周 1到3周 一种月 半年 更长17. 子女的看望对您带来如何的感觉？ 非常兴奋 有点快乐 来不来无所谓 怎么又来了！（若无子女，则上述两题不必填写）18不能和子女一起生活的因素 经济因素 家庭成员的关系解决 生活习惯 其她19您与否但愿和子女一起生活 但愿，可以享有天伦之乐安度晚年 不但愿，不想连累子女 无所谓20您与否乐意帮子女带小孩 乐意 不乐意 力不从心 无所谓21现阶段您最大的感受是 心灵孤单 平常生活无人照顾 安全问题 老人独自承受体力劳动 生活贫困 其她22您觉得你社会和政府对老人最应当做的事 建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动 多组织老年人活动，丰富老年人的生活 其她经济状况，平常生活状况，健康与医疗问题1您有经济收入吗 有 没有2经济收入的来源有哪些 农耕，自给自足 个体经济 劳务输出 国家补贴 其她3您的积蓄状况 较多积蓄 有某些积蓄 没有积蓄 4您的家庭支出重要有哪些 生病就医 生活必须 子女上学 其她5. 您每月的基本支出（涉及食品、水电天然气电话费等）_元6 您每月的医药支出_元7您的生活与否能自理 完全自理 部分自理 完全不能自理8您需要照顾时，一般谁照顾 子女 孙子女 亲戚朋友 邻居 村委会 无人9您曾受过不公平待遇有哪些 意外伤害 被抢，被骗 受打骂，受虐待 其她10您身体有慢性病吗 有一种慢性病 有多种慢性病 其她 无疾病11生病了，治疗与否以便 以便 比较以便 一般 不太以便12看病有无医疗保障或优惠政策 有 没有 很少13您的病重要有哪些（无疾病者不用作答） 无疾病 关节疾病 肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病 其她14觉得附近医院的医疗设施，医术状况如何 15 较好 一般 较差 很差16您觉得医药费与否合理 比较高，但能承受 很高，不能承受 不算高，可以接受 17您生病后会采用什么样的治疗方式 简朴治疗 间歇性治疗 正规治疗 放弃治疗21. 您有无考虑过自己去 18敬老院安度晚年？考虑过 没想过若考虑过请写明因素：22. 您觉得目前敬老院局限性的地方在于：（可多选）收费高 服务不好 环境不好 其他23. 若上述状况得到明显改善您乐意去敬老院生活吗？乐意 不乐意 9. 您觉得您目前最大的困难是什么？ 吃饭（基本生活承当） 医药开支 生活没乐趣、孤单 无有关子女对老年人生活理解的调查1、您家中有老年人吗？A、有 B、没有2、您与否常常关怀老年人的生活状况呢？A、常常 B、偶尔 C、从不3、您与否会常常抽出某些时间陪伴家中的老人呢?A、常常 B、偶尔 C、从不4、您周边与否存在对老人不孝或虐待老人的现象？A、常常发生 B、偶尔 C、从未发生过5、在您年迈时，您但愿子女为您做些什么？A、啥都不做 B、基本的赡养 C、安享晚年6、您周边与否有老年人进敬老院？A、有 B、没有7、您对老年人进敬老院有何见解？A、子女不负责任B、对老年人更好的照顾 C、社会福利8、您对有些老人露宿街头有何见解？A、也许是子女不负责任，其子女应受到社会谴责 B、也许是没有子女，很可怜C、社会保障不够完善，照顾不周9、您觉得老年人除了物质上，与否应当得到更多精神上的关爱？A、固然 B、不一定 C、不需要10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何见解？A、非常满意 B、还算满意 C、有待完善 谢谢您的配合！