处方、门诊病历

七、医疗文书评估重点及标准一）、处方质量评分标准项目基本要求一般项处方内容及用合理用考核内容及方法处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方 书写由有麻醉处方资格医师书写。 处方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。扣分标准字迹不清、药品名不易辨认一处扣3 分。修改、增减之处无签名或签名不全一处扣2 分。门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别 、住址、诊断 住院处方：缺一项扣 0.5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻 号码（患者及代办人）醉处方不符合要求一处扣 5 分。处方内容包括：药物名称（不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字）、剂型、数量。法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮试。 处方须注明诊断。缺一项扣 1 分，一处不合格扣 1 分。麻醉处方 用未按规定书写扣2 分。根据病情合理用药。有配伍禁忌扣 1 分，不利相互作用的扣 1 分。调剂者、核对者签全名。少一项扣 1 分，签名不清、不全扣 1 分。二）、门诊病历质量评分标准项目考核内容及方法扣分标准一般项目10 分首次记录分复诊记录5分疑难病例称。应叙述层次清分。缺既往史扣 5 分。楚。既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。不完整一项扣5分；超过20 个字扣3复诊记分。不能反映主要疾病发展经过及录诊疗过程扣5在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。分；叙述层次不清扣3 分。例疑难病同属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10 分。一般项目齐全； 一项不符合要求扣 1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分 分； 未填写药物过敏史扣 5 钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣 5分。中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。首诊记录主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5 分；不能反映主要疾病发展经过及要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5 分； 无重要鉴别资料扣520诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣 3体检检 查 20 分简明记录阳性体征、重要的阴性体 征；性体征及体征变化。无体格检查记录扣 20 复诊体检：重点记录阳 分；要体征一处扣 5 分。缺漏影响诊断的重辅助检缺记一处扣2查0分记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，1应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）及结果，有无报分；告单等。称等项目一处各 0.5 分，未做检查的除外。缺医疗机构名初步诊诊断正确、主次排列有序，诊断用语规 诊断不确切，依据不充分扣5 分；主次排列颠倒扣1 分；诊断10 范；诊断难确定的，应在诊断名称后用语不规范扣2 分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣 5 分。 加“？”。诊疗意15分特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意60 分根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。 处理意见中所用药物要写明剂型 剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明， 必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及 复诊要求。不合理、不正确、不及时一处扣 5分。患者拒绝检查或治疗未注明并且要求患者签字扣5分。清晰可辨认，签全名。签名无法辨认的扣3 分；不签全名扣3 分不签名扣5分。门、急诊手术，特殊检查（治疗）前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（或 代理人）在知情同意书或记录上签 字。 疗（手术）谈话记录填写完整特殊检查、治无相关资料的科室扣 30分；相关资料项目不全一处扣 1 分；缺登记一例扣 5分；特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。留观、抢救记录40 分病历规范化过程中应注意的问题 确意见。留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签 无留观记录扣10 分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无 名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情 冠签一处扣3 分。留观记录不完整一项扣2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分；的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记（不未及时记录抢救记录扣10 分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6 小时），并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5 分，签名不全扣3 分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。、保证书写的时效性；2、保证病历的真实性；3、保证记录的完整性；4、保护患者的隐私权；5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明（四）、检查申请单评分标准1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。