冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 1 冠心病 (coronary heart disease CHD) 定义 冠状动脉粥样 硬化性心脏病 (冠状动脉性心 脏病、冠心病、 缺血性心脏病) 冠状动脉 粥样硬化 冠状动脉 痉挛(功能 性改变) 管腔 狭窄 阻塞 管腔 痉挛 心肌缺血缺氧 心脏病 2 冠 心 病 流 行 病 学 1、年龄：40岁以后 2、性别：男女 3、职业：脑力劳动者多 4、发病率 U. S 我国 占人口死亡人数1/31/2 占心脏病死亡人数5070% 占心脏病死亡人数1020% 北京、天津、大庆为高 广东、广西、四川较低 近年有增多趋势 3 冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的 疾病，这些因素称为危险因素或易感因素， 主要的危险因素：四高一抽 高龄 高血脂 高血压 高血糖 抽烟 4 冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 5 正常动脉壁 内皮细胞 血管平滑肌细胞 6 动脉粥样硬化形成 脂质 脂质聚积在内膜间 隙与内皮细胞受损 或功能异常有关 7 脂质 活化的内皮细胞表达 粘附分子吸引炎症细胞, 主要为单核细胞 动脉粥样硬化形成 8 脂质 单核细胞移入内膜变 成巨噬细胞，摄取脂 质形成泡沫细胞 动脉粥样硬化形成 9 移行的平滑 肌细胞 由收 缩型变为修 复型产生 ECM(胶原蛋 白) 由活化的巨噬细胞产生 的细胞因子和生长因子 促使平滑肌细胞移入内 膜 动脉粥样硬化形成 10 动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 肩 部 11 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 稳定的动脉粥样硬化斑块 12 冠心病分型 WHO分型法 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛型 3、心肌梗死型(AMI和OMI) 4、缺血性心脏病中的心力 衰竭型 5、心律失常型 我国分型法 1、无症状型(隐匿型) 2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型 5、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞 程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不 同，进行临床分型： 13 急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome ACS) 定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出 现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。 包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30% 14 心绞痛(angina pectoris AP) 一、定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的 ，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 二、病因 1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3、原发性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等 15 三、发病机制 冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛 产生心绞痛原因： 1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽类) 刺激心内自主神经 传入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大脑 疼痛感觉(脊神经分布区域) 2)CA异常牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动 16 四、诊断 一、典型心绞痛特点 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。 2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感 。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“ 四 感”、“三不”) 3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、 咽、下颌部。 4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min 5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制 剂 可缓解。 6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。 17 二、体征 1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。 2、缓解期：无异常。 三、实验室或器械检查 (一)心电图： 1、静息时心电图：缺血性ST-T改变 18 2、负荷心电图： 运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图 阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下 斜型压低=0.1mv持续2分钟 禁忌症： 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者 3、动态心电图(Holter) (二)放射核素 1、心肌显像( 铊、 锝MIBI 等)。 2、心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。 201 99m 19 心电图运动试验心电图运动试验 20 心电图运动试验结果心电图运动试验结果 21 HolterHolter仪器基本结构仪器基本结构 1、记录系统：导联线，记录器 2、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件 22 (三)冠状动脉造影(CAG) 详见后述 (四)其他检查 冠脉内超声显像 血管镜 超高速CT 64排CT 23 五、心绞痛分型 稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而 且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持 续时间以及缓解方式大致不变） 机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有 一过性增加所致 不稳定型心绞痛 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为 急性心肌梗死和猝死 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如 斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集 及或刺激冠状动脉痉挛所致 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要 由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心 电图变化 24 六、心绞痛严重度的分级 (加拿大心血管病学会分类法) 一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛 二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。 三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。 四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。25 七、心绞痛鉴别诊断 (一)急性心肌梗塞 (二)其他疾病引起的心绞痛 (三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛 (四)心脏神经症 26 八、预后 1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险 2、决定预后主要因素 (1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病变二支 (2)心功能： 左室造影 UCG ECT EF 室壁运动 27 (3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR 0.1mv 胸痛ST-T改变 ST压低0.1mv 肌钙蛋白 正常 轻度升高 明显升高 监测 TnT0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神经反射、乳头 肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死 亡率80-95% 58 AMI-HF称为泵衰竭，按killi分级法分为 I级：尚无明显HF II级：LHF III级：急性肺水肿 IV级：心源性休克(泵衰严重阶段) 心源性休克+肺水肿(最严重) 59 表现-心源性休克诊断： (1)SP2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面积大或合并感染； 热退后再发热，提示再梗或MI后综合症 (2)WBC (3)SR 61 6、胃肠道症状： 发生率：1/2-2/3 原因：与迷走神经受坏死心肌刺激和CO 组织灌注不足所致。 表现： (1) 剧痛时伴恶心、呕吐、腹胀 (2) 呃逆 (3) 少数老年MI者伴上消化道出血 62 63 (三)体征 (1)50%以上，心脏轻-中度扩大； (2)S1 ，可有S3 或S4 奔马律 (3)各种心律失常 (4)伴发症体征：二尖瓣乳头肌功能失调或断 裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音， 反应性纤维性心包炎(10-20%)，MI后2-3d出现 心包磨擦音，室壁瘤：心尖抬举性搏动、收 缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6) (5)MI后综合征：MI后2-10W出现心包炎、发 热、胸膜炎、肺炎、胸痛等。 64 (6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有 高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI 前水平) 原因： 心钠素分泌 脑下垂体分泌加压素 。 反馈 65 心肌梗塞诊断 一、病史：典型或不典型； 二、心电图：诊断MI价值： 四定 (一)定性：MI特征性图形。 1、坏死型改变(异常Q波或QS) 2、损伤型改变 (ST段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线) 3、缺血型改变(T波 或冠状T波) (二)定时：MI分期与演变 (三)定位：MI定位。 (四)定情：MI预后估计 66 1、AMI的特征性图型 (1)坏死型：异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度 0.04S, q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、 avf2/3R (2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线 。 (3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave) 倒置T波尖而深，双肢对称。 67 2、MI分期及波形的动态演(衍)变 由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化 急 性 期 亚急性期陈旧期(性) 早期 (超急性期) 急性期 近期(亚急性期) 陈旧期(疤痕期) 时间几分-几小时 几天-几周 几周-几月 6个月 ECG无异常或巨大 可有异常Q波,ST ST段基本恢复至基 多留Q或OS,倒T正 高耸 T波 段弓背向上抬高 线,T波由倒置较深 常或长期无变化 呈单向曲线,T开始 逐渐变浅 倒置并逐渐加深 68 3、MI定位诊断： 心肌梗死特征性心电图改变出现的导联 下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4 广泛前壁：V1-6或I，avL 4、MI预后估计 (1)左心室MI面积(或重量)40%的LV面积(或重量)，预 计有心原性休克发生，其预后差、死亡率高。 (2)Ptfv1(v1导联P波终末电势) 正常-0.03-0.04mms (计算Ptfv1=宽度X深度) 69 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 70 *急性下壁心肌梗塞* 71 *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞* 72 *急性前间壁心肌梗塞* 73 急性心肌梗死心电图动态变化 74 三、血清酶学 血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间 肌红蛋白 1/2h，用NG症状不缓解； (b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导 0.2mV； (c)发病 75岁，因人而异。 85 禁忌症 (a) 近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(180/110mmHg)者； (c)高度怀疑夹层分离者； (d) 脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； (e) 出血性视网膜病史； (f) 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； (g) 严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。 86 药物及用法 (a) 尿激酶(UK)：150万IU(2.2万IU/kg)+NS10ml溶 解加510%GS100ml；30min内静滴完，12h后肝素 7.5万u，皮下，Q12hX3-5d； 或速避凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下， Q12hX7天。 (b) 链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)：150万 u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min内滴完。 87 (c) 重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：先用肝 素5000u静脉注射，国际法：15mg iv， 50mg (0.75mg/kg)30min静滴完，再用35mg (0.5mg/kg ) 60min内静滴完，总量100mg；国内小剂量疗法： 8mg iv， 42mg于90min内静滴完，总量50mg。后 用肝素700-1000u/h静滴48h，APTT控制在60-80S 后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克 赛，法安明等低分子肝素。 88 注意事项 (1)监测：a、临床症状、体征、胸痛、出血征象 ； b、记录ECG； c、监测凝血时间； d、定时查CK、CK-MB (2)治疗前查血常规、PL、BT、CT、血型； (3)口服ASA或力抗栓； (4)出血者用鱼精蛋白、输血 89 疗效判断： (1)CAG(直接法)； (2)间接法：a、ST于2h内回降50%；b、胸痛于 2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常； d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。 2PTCA(经皮腔内冠脉成形术) 3扩容疗法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。 低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆或代血浆 90 91 (四)其他治疗 1、-受体阻断剂和钙通道阻断剂 2、ACEI或ARB 3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、静滴7- 14min qd 7-14d 4、极化液疗法（G-I-K ） 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 +10%硫酸镁10ml静滴QdX7-14天 5、门冬氨酸钾镁(潘南金)30-50ml iv或静滴QdX7-14d 6、万爽力 7、维C、CoA、Inosine、细胞色素C等 8、中药：参麦注射液、丹参注射液等 92 三、防治三大合并症，预防卒死发生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克 93 四、 特殊心肌梗死的处理 右心室心肌梗死 扩张血容量 不宜使用利尿剂 伴有房室传导阻滞者予以临时起搏 非ST段抬高心肌梗死 不宜溶拴治疗 低危者：抗血小板和抗凝治疗 中、高危着：以介入治疗为首选 94 冠心病的介入诊断和治疗 冠状动脉造影（CAG） 适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者； CAG评价：分六级 0级：正常 1级：不规则边缘、无狭窄 2级：少于50%(非病理性)狭窄 3级：大于50%(有病理意义)狭窄 4级：75-90%(次全阻塞)狭窄 5级：完全阻塞 70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及 CABG。95 冠状动脉造影的作用 定性 定位 定量 定预后 定治疗方 案 96 冠状动脉造影的方法 97 冠状动脉造影的方法 98 正常冠状动脉造影图 99 冠状动脉病变造影图 100 冠状动脉病变造影图 101 冠状动脉病变造影图 102 冠状动脉疾病介入治疗方案的选择 经皮腔内冠脉成形术 冠脉内支架植入 冠脉内旋磨术 冠脉内放射治疗 激光心肌血管重建术 103 冠心病介入治疗术前准备 Aspirin + Ticlid/Clopidogrel 硝酸酯类药物 必要时钙离子拮抗剂预防痉挛 当日停用阻滞剂 术中肝素化 104 冠状动脉疾病介入治疗基本方法 105 Treatment -PTCA and STENT 106 PTCA/Stent stent Procedures of Stent deployment 107 冠状动脉疾病介入治疗基本方法 108 109 110 Aspirin 长期 Ticlid/Clopidogrel （普通支架1个 月；药物支架3-6月） 低分子肝素 5天 降脂治疗及危险因素的处理 冠心病介入治疗术后用药 111 冠心病介入治疗的安全性 手术成功率 92 （标准为残留狭窄50） 手术死亡率 1.1 心肌梗塞发生率 1.9 资料来源：19951997年 New England 6个中 心 病例数 34752 112 冠心病介入治疗的预后 810年随访远期效果良好 改善不稳定型心绞痛病人的预后 明显提高稳定型心绞痛病人的生活质 量 降低AMI病人死亡率，改善心功能 113 冠心病介入治疗再狭窄 术后再狭窄发生率（造影结果） PTCA 3040 STENT 1530% 放射治疗 1015% 药物支架 010% 再狭窄80发生在术后6个月内 术后3个月是发生高峰期 114 冠心病介入治疗与CABG的比较 缓解症状有相一致的结果 PTCA 较高的复发率（再狭窄） CABG较高的手术并发症、住院时间较 长 CABG优于PTCA的情况： 左主干病变 开口病变 多支血管病变 糖尿病 115 Getting the ducks lined up . . . 116