护理不良事件培训PPT学习教案

会计学1护理不良事件培训护理不良事件培训护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享8第1页/共48页不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、用药、用药、或或、及及与患者安全与患者安全的、的、的护理意外事件。的护理意外事件。第2页/共48页0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；床观察及简单处理；第3页/共48页级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。第4页/共48页延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象第5页/共48页1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：第6页/共48页6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关第7页/共48页1、责任心不强，三查七对制度执行不到位、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严格，、护理质量考核不严格，奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙第8页/共48页第9页/共48页 20122012年度护理不良事年度护理不良事件分类汇总情况件分类汇总情况 类型季度用药错误非计划拔管漏做治疗针刺伤检查延误标本采集错误跌倒坠床总计第一季度514111114第二季度623321017第三季度415232017第四季度514212116小计20516876264第10页/共48页第11页/共48页第12页/共48页第13页/共48页5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士上报病房护士长长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，并跟相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切观察病情变化第14页/共48页1 2 3 第15页/共48页4 5 6 第16页/共48页第17页/共48页1、主动学习与工作有关的法律法规、主动学习与工作有关的法律法规2、严格执行护理人员执业规章制度及技严格执行护理人员执业规章制度及技 术操作规程术操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成第18页/共48页第19页/共48页护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。护理人员比例，做到老、中、青搭配。一一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二第20页/共48页第21页/共48页第22页/共48页 护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。第23页/共48页病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。第24页/共48页护理人员乙继续完成医嘱。护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼及滴速太慢及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快不宜过快”。经过经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。处理。第25页/共48页又过了又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。第26页/共48页后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故第27页/共48页患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第好转。住院第6天上午天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素床患者的氨苄青霉素1.0g，给，给32床患床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：结论为：一级医疗责任事故一级医疗责任事故第28页/共48页2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年年12月月25号号6：30分产科护士分产科护士XX在给在给213床，住院号：床，住院号：99828，王莉产，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。时死亡。此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商商 解决，但医院为此付出巨大经济损失。解决，但医院为此付出巨大经济损失。第29页/共48页新生儿意外窒息死亡原因其他原因其他原因管理因素管理因素行为因素行为因素认知因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏第30页/共48页整改措施：整改措施：一、从管理层面一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年年01月月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。第31页/共48页二、从行为和认知方面二、从行为和认知方面：1 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2 2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。3 3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。第32页/共48页三、其他方面三、其他方面：对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。奖金。第33页/共48页1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？0级：级：事件在发生前被制止事件在发生前被制止发生的原因是：发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通入院评估不到位，与其他部门未及时沟通第34页/共48页痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：年轻护士业务技能低下年轻护士业务技能低下第35页/共48页主班护士在抄写主班护士在抄写1010床医嘱床医嘱5%GS250ml+疏血通疏血通8支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（2013-3-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：三查七对制度执行不到位，三查七对制度执行不到位，未严格执行工作流程。未严格执行工作流程。第36页/共48页1311床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（2013-06-11）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？III级：级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身求进行翻身第37页/共48页210床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。（床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。（2013-06-26）215床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。（床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。（2013-4-25）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）发生的原因是：发生的原因是：业务技能低下，责任心不强业务技能低下，责任心不强第38页/共48页1342床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行（床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行（2013-05-02）1028床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。（夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。（2013-05-24）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？I级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位第39页/共48页1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护士预见性差，防范措施不到位第40页/共48页1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位护士预见性差，防范措施不到位第41页/共48页1221床帕金森病患者，长期卧床，吞咽功能障碍，给患者置入胃管和颈内静脉插管，患者平日烦燥，约束带使用不当，导致患者自行拔除胃管（床帕金森病患者，长期卧床，吞咽功能障碍，给患者置入胃管和颈内静脉插管，患者平日烦燥，约束带使用不当，导致患者自行拔除胃管（2013-05-29，18：10分）拔除中心静脉置管（分）拔除中心静脉置管（2013-05-30，04：30分）此事件按不良事件分级属于哪几级？发生原因是？分）此事件按不良事件分级属于哪几级？发生原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：护士预见性差，责任心不强，护士预见性差，责任心不强，约束带使用不到位约束带使用不到位第42页/共48页护士在给护士在给1311床患者插导尿管时错将导尿管插入病人阴道。（床患者插导尿管时错将导尿管插入病人阴道。（2013-05-31）骨科手术时，器械护士在医生背后传递器械。（骨科手术时，器械护士在医生背后传递器械。（2013-04-16）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理临床观察及轻微处理发生的原因是：发生的原因是：业务技能低下业务技能低下第43页/共48页用药用药错误错误意外意外拔管拔管标本采标本采集错误集错误检查检查延误延误漏做漏做治疗治疗业务技业务技能低下能低下其他其他6434631合计合计26第44页/共48页一一二二三三四四不良事件不良事件登记报告登记报告表表跌倒床跌倒床登记表登记表管路滑管路滑脱脱登记表登记表患者压疮患者压疮报告单报告单第45页/共48页护士是护士是“白衣天使白衣天使”是心灵美和仪是心灵美和仪表美的统一，是生命的守护神。表美的统一，是生命的守护神。我们应无愧于我们应无愧于“天使天使”的美称，为的美称，为病人的生命和健康保驾护航！病人的生命和健康保驾护航！第46页/共48页谢谢谢谢聆聆听听第47页/共48页