儿科脓毒症及脓毒性休克

儿科脓毒性休克儿科脓毒性休克概概 念念 感染：指微生物侵入体内，并在体内定值、生长和繁殖，引起局部炎症反应和产生炎症病灶，但是不伴有全身炎症反应。菌血症：指循环血液中存在活体细菌、血培养阳性，包括细菌血症、病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等。败血症：指细菌在血液中繁殖并产生毒素，而引起明显临床中毒症状。概念 全身炎症反应综合症（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于机体，引发各种炎性介质过量释放和炎症细胞过度激活，而产生的一系列连锁反应或称“瀑布样效应”的一种全身性过度炎症反应的病理生理状态 脓毒症：SIRS伴可疑或已证实的感染。多脏器功能障碍综合症（MODS）：指机体遭受严重急性损伤24小时后，经抢救虽经受住损伤的早期打击，却未能摆脱随之而来的各种并发症，以致两个或两个以上器官同时或序贯出现功能受损的临床综合症。年龄组年龄组心率（次心率（次/min/min）呼吸呼吸（次（次/min/min）白细胞计数白细胞计数（10109 9/L/L）收缩压收缩压（mmHgmmHg）心动过速心动过速心动过缓心动过缓0天至1周1801005034651周至1月1801004019.5或5751月至1岁180903417.5或51001至5岁140未推荐2215.5或6945至12岁130未推荐1813.5或4.510512至18岁110未推荐1411或4.5117儿科不同年龄组脓毒症诊断生理指标儿科不同年龄组脓毒症诊断生理指标及实验室变量及实验室变量诊断标准诊断标准 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）至少出现下列4项标准中的2项，其中1项必须为体温或白细胞计数异常 中心温度38.5 或 36 心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上，或不可解释的持续性增快0.54h 心动过缓（1岁），平均心率同年龄组值第10百分位以下，平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气 概概 念念 感染感染 指存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染或 与感染高度相关的临床综合征。感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果 脓毒症脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中，或为感染的结果 严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症+下列情况之一 心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；2个或更多其它器官功能障碍 脓毒性（感染性）休克脓毒性（感染性）休克 脓毒症并心血管功能障碍发发 病病 机机 制制 微循环障碍微循环障碍 神经内分泌机制和体液介质神经内分泌机制和体液介质 炎症免疫反应失控炎症免疫反应失控INF,IL-4,TNF,IL-5,IL-2,IL-10发发 病病 机机 制制 炎症免疫失控炎症免疫失控NO synthasePathogensLPSPolyneuclearMacrophageEndothelineT cellIL-1TNFIL-6Th-1Th-2PAF花生四烯酸花生四烯酸心肌抑制、体循环血管阻力下降、血管渗出心肌抑制、体循环血管阻力下降、血管渗出感染性休克感染性休克临临 床床 表表 现现 休克代偿期：脏器低灌注休克代偿期：脏器低灌注 意识改变意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊甚至昏迷、惊厥，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊甚至昏迷、惊厥 皮肤改变皮肤改变，如面色苍白发灰，唇周、指（趾）紫绀，皮肤花纹，四肢凉，如面色苍白发灰，唇周、指（趾）紫绀，皮肤花纹，四肢凉 如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克 心率、脉搏改变心率、脉搏改变，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响)尿量尿量1mL/kg/h 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）临临 床床 表表 现现 休克失代偿期：脏器功能不全休克失代偿期：脏器功能不全 代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第收缩压该年龄组第5百分位百分位 或该年龄组正常值或该年龄组正常值2个标准差个标准差 即：即：112个月个月70mmHg，110岁岁70mmHg+2年龄（岁），年龄（岁），10岁岁90mmHg临临 床床 表表 现现 休克不可逆期：多脏器功能衰竭休克不可逆期：多脏器功能衰竭 细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞代谢功能异常细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞代谢功能异常 持续严重低血压持续严重低血压 低心输出量低心输出量 严重内环境紊乱严重内环境紊乱 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 治疗困难，最终死亡治疗困难，最终死亡血血 流流 动动 力力 学学 分分 型型 高动力循环型高动力循环型：高排低阻、暖休克（休克早期）高排低阻、暖休克（休克早期）可有意识改变、尿量减少或代酸，但面色潮红、四肢温暖、可有意识改变、尿量减少或代酸，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长 此期容易漏诊，且很快转为冷休克此期容易漏诊，且很快转为冷休克 低动力循环型：低动力循环型：低排高阻、冷休克低排高阻、冷休克 皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快，毛细血管再充盈时间延长皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快，毛细血管再充盈时间延长 血压降低或脉压差小血压降低或脉压差小 儿科以冷休克为多儿科以冷休克为多 临临 床床 分分 型型 原发感染性休克原发感染性休克：多为急性感染重症，直接导致休克发生多为急性感染重症，直接导致休克发生 既往健康既往健康 休克失代偿期病程在休克失代偿期病程在12小时以内小时以内 此期起病表现明显，若治疗及时抢救易获得成功，预后较好此期起病表现明显，若治疗及时抢救易获得成功，预后较好 继发感染性休克：继发感染性休克：低排高阻、冷休克低排高阻、冷休克 既往存在慢性、恶性疾病或多脏器功能损害既往存在慢性、恶性疾病或多脏器功能损害 失代偿期休克持续存在失代偿期休克持续存在12小时以上小时以上 此期预后较差，多合并此期预后较差，多合并MODS 诊诊 断断 早认识、早诊断、早治疗早认识、早诊断、早治疗 脏器低灌注脏器低灌注 神志、尿量、高乳酸血症、低氧血症、神志、尿量、高乳酸血症、低氧血症、难以解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速难以解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速 失代偿失代偿 血压下降、肢端发凉、肛肢温差增大、血压下降、肢端发凉、肛肢温差增大、毛细血管再充盈时间延长、代谢性酸中毒、毛细血管再充盈时间延长、代谢性酸中毒、脉搏细数、呼吸浅速脉搏细数、呼吸浅速 晚期晚期 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 治治 疗疗治治 疗疗 （一）（一）液体复苏（一早二快三足量）液体复苏（一早二快三足量）（1）第）第1小时快速输液：小时快速输液：常用常用0.9%氯化钠氯化钠 首剂（首剂（20ml/kg）评估循环与组织灌注情况评估循环与组织灌注情况 10-20min推注推注循环无改善循环无改善第第2、3剂液体（剂液体（10-20ml/kg）总液体量最多可达总液体量最多可达40-60ml/kg注意：注意：心肺功能（肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸困难等）第1h液体复苏不用含糖液，控制血糖在正常范围治治 疗疗（一）（一）液体复苏液体复苏 （2）继续输液：）继续输液：1/23/4张液体（或根据电解质调整）张液体（或根据电解质调整）68小时内，小时内，3060ml/kg，输液速度，输液速度510ml/kg/h (注意监测血常规、血气、血生化、凝血功能等注意监测血常规、血气、血生化、凝血功能等)（3）维持输液：）维持输液：1/3张液体张液体 24小时内，小时内，5080ml/kg，输液速度，输液速度24ml/kg/h （4）纠正酸中毒）纠正酸中毒 在保证通气前提下，根据血气结果给予在保证通气前提下，根据血气结果给予“碳酸氢钠碳酸氢钠”纠正酸中毒，纠正酸中毒，PH达即可达即可 前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 中心静脉压（中心静脉压（CVP）8-12mmHg 动脉平均压（动脉平均压（MBP）65mmHg 尿量尿量0.5 mL kg-1 hr-1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%如补液后如补液后 CVP 8-12mmHg，SvO265%应静脉输注红细胞悬液，使应静脉输注红细胞悬液，使HCT 30%；若纠正贫血后仍低（若纠正贫血后仍低（70%），可使用多巴酚丁胺强心），可使用多巴酚丁胺强心 （最大不超过（最大不超过20ug/kg/min）胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分治治 疗疗（一）（一）并发症并发症 肺水肿和全身水肿肺水肿和全身水肿 静脉压升高静脉压升高 降低胶体渗透压降低胶体渗透压 增加微血管通透性增加微血管通透性 全身水肿全身水肿-组织水肿使氧进入细胞距离增加组织水肿使氧进入细胞距离增加 脓毒性休克脓毒性休克3060%并发并发ARDS，与液体进入肺有关，与液体进入肺有关液体复苏的副作用及并发症液体复苏的副作用及并发症治治 疗疗（二）（二）血管活性药物的应用血管活性药物的应用 在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时，在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注 使用升压药使使用升压药使MBP升到目标，一般使升到目标，一般使MBP达达75mmHg，维持肾血流，保持尿流重建，最低维持肾血流，保持尿流重建，最低MBP 6065mmHg 多巴胺多巴胺剂剂 量量作用部位作用部位 效效 果果5ug/kg/min肾、肠系膜、冠脉DA1、DA2受体肾小球滤过率 肾血流量510ug/kg/min心脏1受体心率快心肌收缩力1020ug/kg/min受体动脉收缩血压升高 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 心脏心脏1 1受体激动剂受体激动剂 增强心肌收缩力，增加心脏每搏输出量增强心肌收缩力，增加心脏每搏输出量 改善肾脏灌注，增加肾小球滤过压，对肾脏有保护作用改善肾脏灌注，增加肾小球滤过压，对肾脏有保护作用 用于脓毒性休克并心肾功能不全患儿用于脓毒性休克并心肾功能不全患儿 一般治疗剂量为一般治疗剂量为520ug/kg/min 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 强烈的强烈的-受体兴奋作用，缩血管作用强烈受体兴奋作用，缩血管作用强烈 增加心脏后负荷，使心排降低增加心脏后负荷，使心排降低 内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭 临床较少使用临床较少使用 近年研究证实：近年研究证实：去甲肾上腺素能迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压去甲肾上腺素能迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压 心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善 逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺 肠道血流量增加，肾功能改善，尿量、肌酐清除率增高肠道血流量增加，肾功能改善，尿量、肌酐清除率增高 常用于脓毒性休克的低排低阻型患儿常用于脓毒性休克的低排低阻型患儿 持续静脉滴注用量为持续静脉滴注用量为0.020.2ug/kg/min,血压稳定后需减量停药血压稳定后需减量停药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 强力强力-受体激动剂受体激动剂 1效应增加心肌收缩力，加快心率，心排血量增加，血压升高效应增加心肌收缩力，加快心率，心排血量增加，血压升高 2 2 效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力，改善组织血液灌流，改善组织血液灌流，增加回心血量增加回心血量 常用剂量常用剂量 用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓患儿用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓患儿 肾上腺素肾上腺素 强大的强大的 和 受体激动作用受体激动作用 1效应增加心肌收缩力，加快心率，心肌耗氧量增加效应增加心肌收缩力，加快心率，心肌耗氧量增加 2 2 效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力而减低舒张压而减低舒张压 -受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩 适用于传统升压药无效的病人适用于传统升压药无效的病人 起始剂量，每起始剂量，每35 min增加，增加，最大剂量可达最大剂量可达1ug/kg/min 酚妥拉明酚妥拉明 受体阻滞剂受体阻滞剂 扩张血管降低肺动脉和周围血管阻力，改善微循环，扩张血管降低肺动脉和周围血管阻力，改善微循环，减轻心脏后负荷，增加心排血量减轻心脏后负荷，增加心排血量 常用于顽固性心力衰竭、肺水肿、常用于顽固性心力衰竭、肺水肿、ARDS及明显腹部胀气者及明显腹部胀气者 使用剂量：静脉滴注使用剂量：静脉滴注0.10.2mg/kg，每每12 h重复一次重复一次 维持滴注速度维持滴注速度12ug/kg/min 胆碱能神经阻断药胆碱能神经阻断药 阿托品、阿托品、654-2、东莨菪碱等、东莨菪碱等 解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，使回心血量、解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，使回心血量、心率和心排出量增加，改善微循环心率和心排出量增加，改善微循环 常用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者常用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者,如：如：面色苍白、四肢厥冷、紫绀、皮肤发花、眼底动脉痉挛面色苍白、四肢厥冷、紫绀、皮肤发花、眼底动脉痉挛 无明显脱水表现无明显脱水表现 体温体温3939治治 疗疗（三）（三）抗感染疗法抗感染疗法 在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施 且应快速注入且应快速注入 经验性抗感染疗法：经验性抗感染疗法：应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能病原体应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能病原体 应以社区内或医院内可能的病原体为指导应以社区内或医院内可能的病原体为指导 降阶梯疗法：早期，广谱，足量，静脉降阶梯疗法：早期，广谱，足量，静脉治治 疗疗（三）（三）在应用在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据后，应以微生物学和临床资料为依据 重新评估抗感染治疗重新评估抗感染治疗 使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本 如病原体明确，没有证据表明抗菌联合使用的疗效如病原体明确，没有证据表明抗菌联合使用的疗效 比单一抗生素更有效比单一抗生素更有效 时间时间7-10天天治治 疗疗（三）（三）病灶控制病灶控制 寻找感染源：脓肿感染灶引流、坏死组织清除、寻找感染源：脓肿感染灶引流、坏死组织清除、去除潜在感染的体内装置以便控制感染去除潜在感染的体内装置以便控制感染 病灶清除方法要衡量治疗干预的利益病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/风险比，风险比，以及并发症，将风险控制在最小范围以及并发症，将风险控制在最小范围治治 疗疗（四）（四）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可使用长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可使用 主张小剂量、中疗程：主张小剂量、中疗程：氢化可的松氢化可的松3-5mg/kg/d 地塞米松地塞米松 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3mg/kg/d，分，分2-3次给予次给予 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用肾上腺皮质激素脓毒症患者不存在休克时不推荐使用肾上腺皮质激素 治治 疗疗（五）（五）纠正凝血障碍纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素早期可给予小剂量肝素5-10IU/kg皮下注射，每皮下注射，每6h 1次次 若已明确有若已明确有DIC，则应按，则应按DIC常规治疗常规治疗 治治 疗疗（六）（六）其他治疗其他治疗 保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用 需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 保证能量营养供给，注意监测血糖，血电解质保证能量营养供给，注意监测血糖，血电解质 机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS 小潮气量：小潮气量：6-8ml/Kg 平台压平台压30cmH2O 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症 设定设定PEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEP需需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位俯卧位通气通气 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度度 肺损伤肺损伤患者而患者而无组织灌注不良无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住可缩短机械通气和住ICU时间时间 血糖控制血糖控制 住住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时的重度脓毒症患者有高血糖时 应使用静脉胰岛素控制血糖应使用静脉胰岛素控制血糖 血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl 每每1-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注剂量胰岛素输注剂量 均达稳定状态，以后每均达稳定状态，以后每4小时监测血糖小时监测血糖 连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRT）作用机制作用机制 清除炎症介质，降低促炎清除炎症介质，降低促炎-抗炎介质水平而降低炎症反应强度抗炎介质水平而降低炎症反应强度 调节免疫紊乱调节免疫紊乱 改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能 其他：调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、凝血及抗凝平衡、减轻组织水肿等其他：调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、凝血及抗凝平衡、减轻组织水肿等 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰急性肾衰疗效相当疗效相当 从肾脏替代发展到非肾脏疾病干预从肾脏替代发展到非肾脏疾病干预 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗