大埔县人民医院2022年医疗质量万里行活动方案

大埔县人民医院2022年医疗质量万里行活动方案自2022年开始开展的“医疗质量万里行活动，对进一步促进医院标准医疗行为，改善医疗效劳，提高医疗质量，保障医疗平安发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行活动，在总结2022年“医疗质量万里行活动经验的根底上，根据2022年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的?2022年“医疗质量万里行活动方案?，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅?医药卫生体制五项重点改革2022年度主要工作安排?和?2022年公立医院改革试点工作安排?有关部署，按照2022年全国卫生工作会议精神和?2022年卫生工作要点?有关要求，紧密结合“三好一满意、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗效劳水平，提高医疗质量，改善效劳态度，优化效劳环境，标准效劳行为，保障医疗平安，改良医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳。二、活动主题活动主题：“持续改良质量，保障医疗平安。三、活动内容和重点要求一努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗效劳和医疗平安意识。继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗平安教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗平安教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗平安责任意识，强化医德医风教育，更新质量平安观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。二进一步加强医疗效劳管理，强化效劳意识，改良效劳态度，优化效劳流程，加强医患沟通，不断提高医疗效劳能力和效劳水平，提高患者满意度。1、继续贯彻落实中央文明委?关于深入开展志愿效劳活动的意见?和中央文明办?的任务分工方案?，积极推动志愿者效劳，逐步完善志愿者效劳的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院效劳和医务人员志愿效劳相关工作，促进医患关系和谐。2、认真贯彻落实卫生部部?关于进一步改善医疗机构医疗效劳管理工作的通知?精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗效劳工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊效劳、简化门急诊和入、出院效劳流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算模式、提供方便快捷的检查结果查询效劳等，积极探索、创新，有方案、有重点地推进各项改善医疗效劳的措施，做到安排合理、效劳热情、流程顺畅，不断促进医疗效劳水平的提高。三继续贯彻落实?医疗质量控制中心管理方法试行?，加强医疗质量管理与控制。1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反响信息组织整改，改良医疗质量。2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。3、认真学习?三级综合医院医疗质量管理与控制指标2022年版?和?三级医院评审标准2022年版?，加强医疗质量和医疗平安的管理与评估，促进医疗质量和医疗平安持续改良。四严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，标准临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；标准科室建设，实施院务公开。重点要求：1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗平安。2、继续大力推行临床路径，标准临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3、认真学习、贯彻落实新版?病历书写根本标准?，在定期进行常规病历点评的根底上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步标准病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4、认真学习?电子病历根本标准?和?电子病历系统功能标准试行?，在局部临床科室试行机打病历。5、按照有关标准的要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科等重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、标准的医疗效劳。6、按照?医疗机构血液透析室根本标准?，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合根本标准。五进一步加强护理工作，标准护理行为，改善护理效劳，提高护理质量。1. 进一步贯彻落实?护士条例?。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理效劳标准、标准，完善护士岗位责任制，标准护士的执业行为。2. 认真贯彻落实?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?卫医政发20227号及相关标准性文件，改良护理效劳，加强护理管理。1组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。2进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高根底效劳能力。3进一步学习分级护理效劳工程，引深护理效劳内涵，提高效劳质量4 修订完善根底护理工作效劳标准如留置尿管的护理、协助患者更衣等，做好培训。5合同制护士与编制护士同工同酬。3. 严格按照?优质护理效劳工作标准试行?，扎实开展优质护理效劳。1深化“以病人为中心的效劳理念，改革临床护理工作模式，召开 “优质护理效劳示范工程协调会，改良排班方式，落实 “责任包干制2依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。3实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理效劳的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，表达多劳多得、优绩优酬。4提高护士待遇，营造良好执业气氛。5召开“示范病区亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。6对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出。7修订适合各科专科特点的表格病历。8修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改良护理质量。六继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施?医疗技术临床应用管理方法?、?心血管介入诊疗技术管理标准?、?妇科内镜诊疗技术管理标准?等标准性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学开展和医疗技术临床合理应用。1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 七贯彻实施?中华人民共和国药品管理法?、?麻醉药品和精神药品管理条例?、?处方管理方法?、?医疗机构药事管理规定?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?关于加强全国合理用药监测工作的通知?、?中国国家处方集?和?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知?卫办医政发202238号等法律、法规、规章和标准性文件，积极推进临床合理用药。1、按照新的?医疗机构药事管理规定?建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 2、贯彻落实?中国国家处方集?，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 4、按照?抗菌药物临床应用指导原那么?的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制度并加强监督检查力度。 8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 八贯彻落实?患者平安目标?，进一步加强医疗效劳重点环节的平安管理，保障医疗平安。 1、继续推进与落实?病人平安目标?。 2、贯彻实施?手术平安核查制度?，认真做好手术平安核查工作。 3、贯彻落实?医院工作制度?、?医疗机构临床用血管理方法试行?、?临床输血技术标准?和?医院手术部室管理标准试行?等标准性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗效劳重点环节的平安核查工作。 4、落实?医疗美容效劳管理方法?，保证医学美容平安。 九贯彻落实?医院感染管理方法?和相关技术标准和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。 2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。 3、贯彻落实?医院手术部室管理标准试行?等相关标准性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供给室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合标准。 4、贯彻落实?医疗机构血液透析室管理标准?，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合标准要求。 5、贯彻落实?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?、?导管相关血流感染预防与控制技术指南试行?以及?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南试行?，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。 6、贯彻落实?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南?，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 十根据?病原微生物实验室生物平安管理条例?、?人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物平安审批管理方法?、?医疗机构临床实验室管理方法?、?医疗机构临床基因扩增管理方法?等有关规定，对医疗机构内实验室生物平安、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 十一贯彻执行?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法试行?、?临床输血技术标准?和?卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知?，进一步标准临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血平安。1、严格遵守?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法?等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合标准。 2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的标准管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 3、临床科室应当根据?医疗机构临床用血管理方法试行?、?临床输血技术标准?和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血方案，并对医务人员用血情况进行评估。 4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反响和紧急用血应对预案，并认真落实。 十二加强平安生产管理，做好后勤平安保障。建立平安生产组织管理体系，明确单位领导平安生产的主体责任，建立平安生产相关部门领导平安生产“一岗双责制度，完善平安生产工作制度，平安生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实平安生产人防、物防、技防措施，形成平安生产长效机制。确保平安生产资金落实到位。 1、建立平安生产管理机构，配足平安生产人员，标准平安生产管理程序和操作程序。 2、加强平安生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保平安正常运行，完善劳动保护用品的配置和平安使用。 3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防平安管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法平安有序完成。 4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的平安管理，加强平安生产人员的业务培训，全体员工平安意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。 5、加强平安保卫工作，配齐治安监控设施，标准安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 十三贯彻落实?放射诊疗管理规定?、相关标准和技术标准，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。 1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专兼职管理人员及其职责，并认真组织落实； 2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；3、做好放射诊疗设备定期检测工作； 4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作； 5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。 四、活动步骤 一发动部署2022年4月。 对本年度“医疗质量万里行活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。 二组织实施2022年5月10月。 1、按照统一部署，全面开展2022年“医疗质量万里行活动，继续加强管理，进一步完善质量、平安管理体系。 2、开展医院自查，要在2022年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、平安事件的人员要严肃处理。 3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。 三总结交流2022年11月-12月。 认真总结“医疗质量万里行活动的经验和缺乏，研究进一步建立健全医疗质量、医疗平安管理的长效机制。 五、工作要求 一克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行活动，是继“医院管理年活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学开展观、改良医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康开展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体表达，是卫生系统全面开展的“三好一满意活动的重要组成局部。2022年是全面实施“十二五规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2022-2022年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、平安意识，确保活动取得实效。 二建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，逐步完善医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、标准化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改良质量、保障医疗平安的长效工作机制，促进“医疗质量万里行活动向专业化、精细化、系统化纵深开展，不断提高医疗效劳的水平和质量。of accountability, redress of orders and prohibitions. Strengthening the honesty and self-discipline of leading cadres honesty in politics and education work, enhance leaders ability to resist5