口腔微生物学口腔粘膜病与病毒

李燕,p265,口腔疾病研究国家重点实验室,2,1. 掌握与口腔黏膜病相关的病毒和假丝酵母菌的组成特点及致病性；2.了解与口腔黏膜病相关的其它微生物。参考书籍：实用口腔微生物学与技术，医学微生物学，口腔黏膜病学,3,原发性感染性口炎：致病微生物直接侵袭口腔黏膜组织而发生的炎性疾病，如球菌性口炎、疱疹性龈口炎等。继发性感染性口炎：致病微生物引发的全身性病理反应在口腔黏膜上的表现，如白喉、艾滋病等。,感染性口炎,4,引起感染的微生物包括：,原核细胞型微生物： 细菌、螺旋体、放线菌、支原体、衣原体、立克次体非细胞型微生物：病毒真核细胞型微生物：真菌,5,第一节与口腔黏膜疾病相关的病毒,6,7,病毒的复制过程,8,病毒多样性 相比环境中病毒多样性而言，人体病毒组相对较低，估计有1500种基因型，运用荧光显微镜技术直接计数病毒，显示人体大概有31012病毒。病毒分布不均匀。高达90%病毒未知，8%以噬菌体形式存在，另有2%是真核细胞病毒。,9,宏基因组方法从整体上分析唾液病毒组，主要以噬菌体的方式存在，而噬菌体的成分是瞬时不同的。绝大部分的人类口腔病毒噬菌体具有溶原性作用，表明这些病毒可能有一个重要作用就是帮助塑造人口腔的微生物多样性。唾液病毒可能作为口腔环境的病原基因功能库。David,et al. The ISME Journal (2011), 112,10,1健康人每毫升唾液中包含3.6 102-1.6 109拷贝的EB病毒,2一半的牙周炎病人能探测到巨细胞病毒，含量在3.3 103-4.2 104拷贝/ml,3疱疹病毒6型和7型的唾液检出率超过90%，浓度能达到几百万基因拷贝。疱疹病毒8型在唾液中含量2.6-4.1 106,口腔病毒含量,4 单纯疱疹病毒1型是唇疱疹的主要病原体,5 唾液也可能是肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒的潜伏部位。,11,一、疱疹病毒疱疹病毒科：是一群中等大小、有包膜的DNA病毒。现已发现110种以上，已发现的人类疱疹病毒（Human herpesvirus,HHV) 有8种。,一、疱疹,12,表 牙龈组织的疱疹病毒基因组检测,(JRGEN SLOTS.Human viruses in periodontitis.Periodontology 2000, 2010,53:89110.),Varicella-zoster virus,VZV水痘带状疱疹病毒,13,疱疹病毒的共同特点： 1. 结构相似，病毒呈球形，中心是双链线状DNA，衣壳由162个壳微粒组成的立体对称的20面体，外有一层脂蛋白包膜。病毒直径150nm200nm。 2 .除EB、HHV-6/7病毒外，均能在人二倍体细胞核内复制，产生明显的细胞病变效应（CPE），核内有嗜酸性包涵体。可形成多核巨细胞。3.病毒基因可特异性编码产生多种参与核酸代谢的酶类，如胸苷激酶和DNA多聚酶，是抗病毒化学药物的靶点。4. 感染宿主细胞后可以在体内不同部位建立潜伏感染，重要特征之一。病毒不增殖，与宿主暂时处于平衡状态，病毒基因组的表达受到抑制，直到受到刺激病毒被激活后才转为显性感染（类型： 增殖感染、整合感染、）P265,14,多数杀细胞病毒在体外细胞培养中，可改 变细胞形态、大小、排列，称为细胞病变 效应（cytopathic effect, CPE)。不同病毒的 CPE特征不同，可作为病毒在细胞内增殖和 鉴定病毒的指征。,15,细胞病变效应 (Cytopathic effect, CPE),正常细胞,病变细胞,病毒在细胞内增殖的指标,细胞团缩、裂解、肿胀、变圆 细胞融合或聚集成葡萄串样等,16,(一)单纯疱疹病毒 （herpes simplex virus，HSV),引起单纯疱疹，临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。3090人群有抗体。人是天然宿主，口腔、皮肤、眼、会阴部及中枢神经系统易受累。,17,1. 生物学性状,（1）结构：见图 核心：双链、线状DNA 衣壳： 包膜：含11种包膜糖蛋白，gB、 gC、gD、gE、gG、gH、 gI、gJ、gK、gL、gM。,18,不同的包膜糖蛋白具有不同的作用,19,（2）两型HSV的差异： 1）生物学特性的差异： 在绒毛尿囊膜上：HSV-1形成的痘斑小，HSV-2形成的痘斑大。 2）致病部位的差异： HSV-1主要导致腰以上的皮肤黏膜损害。 HSV-2主要导致腰以下的皮肤黏膜损害。 3）病毒特异性酶的差异：胸苷激酶 4）核苷酸序列的差异：,20,21,2. 致病性和致病机制人群感染率：30%90%传染源：病人及带毒者传播途径：飞沫： 接触：唾液、疱疹液 母婴传播：可致先天性畸形靶细胞：来自外胚叶的组织（神经系统、皮肤、粘膜等）所致疾病： 原发性单纯疱疹病毒感染：以疱疹性龈口炎最常见 复发性单纯疱疹病毒感染：以复发性唇疱疹最常见,22,疱疹性龈口炎,6岁以下儿童多见,舌背黏膜可见成簇水疱,附着龈上可见成簇水疱,上牙腭侧牙龈有不规则形糜烂面，牙龈充血,23,唇疱疹,簇集性小水疱，有自限性，易复发，30-50%病例特征：起疱开始，成簇；原先或临近发作位置,24,致病机理： 感染HSV HSV吸附 HSV与细胞膜融合 HSV脱壳 HSV DNA进入宿主细胞核 （增殖性感染） （非增殖性感染） 复制与转录 整合 装配扩散 急性发作 潜伏 肿瘤基因作用 原发性单纯疱疹 诱因 复发性单纯疱疹 口腔癌前损害 口腔癌的形成,25,潜伏部位： HSV-1三叉神经节 颈上神经节 HSV-2 骶神经节潜伏机制：（1）体液免疫因素（2）HSV DNA的甲基化（3）潜伏相关转录，形成特殊蛋白质复发诱因：激素变化、情绪波动、外伤、 刺激、过度日照等。,26,3. 宿主抗HSV感染的免疫反应体液免疫：中和Ab 补体结合Ab 不能清除细胞内的潜伏性病毒。细胞免疫：NK细胞 CD4+细胞 CD8+细胞 不能清除潜伏在神经节中的非活跃性病毒。,27,4.口腔HSV感染的辅助诊断（1）形态学检查 涂片查找嗜酸性包涵体，多核巨细胞 电镜观察（2）免疫学检测 Ag的检测：免疫荧光技术、免疫酶技术 Ab的检测： Ab效价是否增高（3）病毒的分离人胚肾，人羊膜、兔肾等细胞，细胞出现肿大，变圆或形成融合细胞等病变（4）分子生物学检查：核酸杂交、酶切图谱、PCR。,28,5.防治原则,预防：尚无特异性预防方法治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦 （acyclovir, ACV）,29,（二）水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV)1.生物学性状 与HSV相似2.致病性与免疫性 儿童初次感染引起水痘： 病毒 呼吸道侵入 局部淋巴结增殖 入血 全身 再次入血 全身皮肤出现斑疹、丘疹、水疱，甚至脓疱，病情一般较轻,30,成人中复发引起带状疱疹，以出现单侧带状群集分布的水疱和神经痛为特征。,带状疱疹后遗神经痛,年龄：见于50岁以上的人群。85岁以上的老人中，有一半的人在某个时期得过带状疱疹。2550的50岁以上患者患有带状疱疹后遗神经痛。,31,成人首次感染VZV，病情一般较重。孕妇感染可致胎儿畸形、流产或死产。vzv传染性：高度传染性，直接接触传染，特别是吸入传染患水痘后可获得持久的免疫力，但Ab不能清除潜伏在神经节中的病毒，以后可发带状疱疹。,32,带状疱疹,胸、腹、腰部：70疱疹沿感觉神经支配的皮肤分布，串联成带状,33,三叉神经带状疱疹：20 牙痛,第一支累及额头，眼角黏膜，甚至失明,第二支唇，腭，颧部等,第三支舌，下唇，颊及颏部皮肤,34,VZV的致病机制,感染、疲劳、SLE、恶性肿瘤、白血病、长期应用激素等,35,VZV的潜伏部位： 脊髓后根神经节 颅神经的感觉神经节 三叉神经节复发诱因：各种导致机体免疫力低下的 因素。复发部位：感觉神经支配的胸、腹或脸 部皮肤。,36,3. 微生物学检查临床症状典型，一般不需要做：单侧性皮肤黏膜疱疹，沿神经支分布及剧烈的疼痛涂片检查：查包涵体检查VZV抗原：病毒分离：体外难以生长，仅在人胚成纤维细胞中增殖，仅有猴的动物模型。,37,（三）EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）1.生物学特性： 结构与HSV相似。 基因组的序列测定已全部完成。EBV含双链DNA，Mr为108，全长为172 282bp。 EBV基因组有80多个开放读码框架（ ORF），已证实至少编码80种病毒蛋白。,38,EBV基因组编码的特异性Ag分为两类：（1）病毒潜伏感染时表达的Ag EBV核抗原（EB nuclear antigen,EBNA ） 潜伏膜蛋白（latent membrane protein,LMP）（2）病毒增殖感染相关Ag EBV早期Ag(early antigen,EA) EBV衣壳Ag(viral capsid antigen,VCA) EBV包膜Ag(membrane antigen,MA),39,B细胞和鼻咽部上皮细胞表面，有C3d补体受体即CD23或CR2，亦是EBV受体，病毒糖蛋白 gp350/gp220与受体结合，诱发EBV感染。EBV感染上皮细胞，表现为增殖性感染。EBV感染B细胞时，由于T细胞的作用，可表现为潜伏感染，亦可刺激B细胞增生或引起永生化（immortalization)。,40,2.与 EBV感染有关的疾病非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）EBV与鼻咽癌淋巴增生性疾病传染性单核细胞增多症口腔表现：口腔黏膜毛状白斑（见于免 疫力低下者）,白色云雾状斑块，不能擦去，表面呈绒毛状,41,表 鼻咽癌病人EB病毒的感染率检测,LMP1鼠单克隆抗体购自Santa crus公司，羊抗鼠二抗购自北京中杉公司，SP三步法试剂盒、DAB显色液购自北京中杉；原位杂交：EBER （EB病毒编码的小RNA）原位杂交试剂盒购自Pan Path公司。,42,3.微生物学检查 EBV的分离培养较困难,人脐血淋巴细胞，或含EBV基因组的类原淋巴母细胞 可用 血清学方法：查Ag 原位核酸杂交和PCR法： 查EBV DNA,二、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV),2011年底，全球有3400万感染者。我国患者和感染者43万（16.6万，死亡8.8万）；根据卫生部who评估，我国估计有78万。,HIV是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的病原体，引起以CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，并继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统疾病。传播速度快、波及范围广、死亡率高。,44,（1） HIV结构及组成 属于反转录病毒科的慢病毒亚科。 球形、直径80nm120nm，具有包膜，表面有糖蛋白刺突，由gp120和gp41三聚体构成；包膜内有p17组成的内膜，衣壳由p24组成，核心为单链RNA二聚体、反转录酶、整合酶等；复制通过DNA中间体, 能整合于宿主细胞的染色体。,45,（2）基因组的结构与功能 2条相同的正RNA链在5端通过部分碱基互补配对而成双聚体。 基因组全长9200bp含有gag，pol，env 3个结构基因蛋白酶、整合酶、逆转录酶 tat，rev，nef， vif，vpr，vpu/vpx 6个调节基因。 LTR（long terminal repeat)长末端重复序列,46,HIV的感染过程 a 急性感染期：12周左右,症状轻微，发热常见 从外周血细胞、脑脊液和骨髓细胞中可分离到病毒。窗口期: 从受到HIV感染到体内出现HIVAb这段时间。一般为26周，平均30天，极个别人长达36个月。 b 无症状感染期：210年， HIV在体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T细胞计数逐渐下降，同时具有传染性 c 辅助性T细胞，巨噬细胞，树状细胞CD4+T细胞计数明显下降，血浆病毒载量明显升高，主要表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤,艾滋病,47,8月21日乘坐出租车被“艾滋针”扎伤8月24日，朝阳区疾病预防控制中心快速检测结果显示，针筒内的残液极可能存有HIV抗体9月29日，HIV病毒检测报告基本排除感染，90%以上的可靠性。11月份 最终的检测结果会在11月份出来。污染源为阳性：预防性阻断反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂；暴露后当日，6周，3个月和6个月多次检测。,48,合并各种机会感染与肿瘤 如HCMV巨细胞病毒、鸟型结核杆菌、白假丝酵母菌、卡氏肺孢菌等，常可造成艾滋病患者的致死性感染。部分患者还可并发Kaposi肉瘤、恶性淋巴瘤、肛门癌、宫颈癌等。,49,艾滋病病毒感染者的口腔病变是重要的诊断指征之一。大多数艾滋病病毒感染者出现各种口腔损害，而且出现在发病的初期，并无明显的全身症状，他们首先就诊于口腔科门诊，口腔科医生的一项重要任务就是艾滋病的防治，如能及时作出正确诊断，则可及时发现早期病人，而且减少传播，提高患者生存质量。,50,艾滋病的早期信号口腔病变 在艾滋病发病前1-4年内，大多数艾滋病患者都会单独出现口腔症状。白色念珠菌病毛状白斑卡波西(Kaposi)肉瘤：见于上腭和牙根HIV相关性牙周病：HIV感染或艾滋病患者，1929有牙周炎。,51,白色念珠菌病,AIDS早期的常见病。发生于无任何诱因的健康年轻人或成人；红斑型及假膜型白色念珠菌病：俗称“鹅口疮”或“霉口”。,硬腭、软腭、腭垂、咽部白色膜状物，可搽去，伴充血红肿,52,口腔黏膜毛状白斑,毛状白斑：表现为两侧舌缘白色或灰色斑块，不能除去，有垂直皱折，病变可延伸到舌腹及舌背，毛样白斑是EB病毒感染有关。是患者全身免疫严重抑制的征象之一。,53,卡波西肉瘤,单个或多个红色、淡蓝色或紫色的斑块或肿块，常见于上颚和牙龈。与HHV-8型有关，是HIV感染最常见的口腔恶性肿瘤，是AIDS临床诊断指征之一。,54,HIV相关性牙周炎,（1）坏死性牙周炎：以软组织坏死和溃疡为特点，牙齿松动，疼痛明显。（2）牙龈线形红斑：沿牙龈边缘可见界限清楚火红色的带状红斑，与牙石和牙菌斑无关，可能与念珠菌感染有关。（3）急性坏死性溃疡性牙龈炎：多个或单个牙龈乳头坏死。急性期有溃疡，可见坏死组织，出血并伴有恶臭。由于反复患牙龈炎，致使牙龈萎缩。 其他 坏死性口炎、溃疡性损害、唾液腺疾病、非何杰金淋巴瘤,55,口腔科学生对治疗艾滋病患者和感染者的态度、知识、防护措施和意愿性,56,57,三、人乳头瘤病毒（Human papilloma virus,HPV) HPV具有宿主和组织特异性，只能感染人的皮肤和黏膜上皮细胞，导致不同程度的增生性病变。培养尚未成功。1.HPV的生物学 球形，裸露病毒，直径约50nm。核酸为双股环状DNA，衣壳由72个壳微粒组成，20面体立体对称。,58,城市医院门诊病人HPV感染率为21.82%，也就是说5个女性中，就有1个是HPV病毒的感染者，在深圳等沿海发达城市，差不多3个女性就有1个感染者。感染高峰年龄主要集中在1830岁、3340岁这两个年龄段。,59,2.HPV引起的人类疾病（1）良性损害 鳞状细胞乳头状瘤 局灶性上皮增生 尖锐湿疣和寻常疣。（2）癌前及恶性损害 口腔黏膜白斑 口腔黏膜鳞状细胞癌,口底菜花状赘生物，有蒂，质地柔软,60,四、柯萨奇病毒、肠道病毒71型 为肠道病毒 消化道 入血 全身各部位 所致疾病： 手-足-口病 疱疹性咽喉炎,61,疫情,62,手足口病的概念Hand-Foot-Mouth disease HFMD,是一种儿童传染病，由多种肠道病毒引起的急性发热出疹性传染病（2008年5 月2日我国将其列为丙类传染病）以口腔粘膜、手足远端等部位出现疱疹或破溃后形成溃疡为特征个别患儿可以引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎、迟缓性麻痹等症状，重症患儿病情进展快，导致死亡无合并症的患儿预后良好，一般5-7天自愈,63,柯萨奇病毒,新型肠道病毒EV71ECHO,手足口病HFMD,均属小RNA病毒科、人肠道病毒属。正20面体、直径30nm、内含一条单股正链RNA。呈球形，无包膜,病原学特点,埃可病毒、柯萨奇病毒A组（4、5、9、10、16型）和B组（2、5型）和EV71（enterovirus 71）,我国CoxA16最多见。以EV71引起重症比例最大。,64,流行特点,传染源：现症感染者隐性感染者（隐性感染比例大）传播途径：主要粪-口途径，也可经接触病人粪便、呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染易感人群：5岁以下儿童，特别是3岁及以下儿童被感染几率较大好发季节：常见于4-9月份聚集发病：幼儿园、托儿所和家庭 传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。,65,病毒在肠道细胞中增殖，却很少引起肠道疾病,66,皮疹特点,四部位： 手、足、口、臀四不像： 蚊虫咬、药物疹 疱疹性口炎、水痘四特征： 不痛、不痒 不结痂、不留痕 EV71疱疹：小、厚、硬,67,68,重症死亡原因神经源性肺水肿脑干脑炎、脑疝循环功能衰竭,重症三大前兆持续昏睡频繁呕吐抽搐,重症病死率10%-25%,69,确定诊断,在临床诊断的基础上，具有下列之一者可诊断分离出病毒血清IgM抗体检测阳性IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高肠道病毒特异性核酸检测阳性,70,治疗,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。抗病毒治疗：无特效抗病毒药，选用利巴韦林有效。对症治疗：退热采用中西医结合治疗。一般不用抗生素，禁用糖皮质激素。一旦出现疑似或确诊病例，应立即转入上级指定的“手足口病”医院进行具体治疗,71,