吸氧疗法北京协和医院课件

氧疗,北京协和医院 杜 斌,QUIZ,鼻导管吸氧1 lpm时 FiO2 = 21% + 4 x 1% = 25% 鼻导管吸氧10 lpm时 FiO2 = 21% + 4 x 10% = 61%? 鼻导管吸氧20 lpm时 FiO2 = 21% + 4 x 20% = 101%!,Quiz,请正确命名以下氧疗装置,Quiz,在标定的吸氧流量下, 以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗的现状,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷,氧疗的适应症,ACCP / NHLBI推荐意见 心跳呼吸骤停 低氧血症(PaO2 24 bpm),氧疗的适应症,吸入空气时, PaO2 60 mmHg或SaO2 90% PaO2或SaO2低于预期水平 对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 88%,氧疗的适应症,低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片,需要氧疗的其他情况,急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重 哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化 ARDS,组织缺氧,决定组织氧输送的因素 充分的通气 气体交换 循环功能,组织缺氧的类型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia) FiO2或PiO2过低 低通气 V/Q失调: 肺炎(通气减少而灌注不变) COPD(发热时灌注大量增加, 而通气增加有限) 弥散障碍: 如ARDS 分流: 包括肺内或肺外分流,组织缺氧的类型,贫血性缺氧(anemic hypoxia) 血红蛋白水平降低 CO中毒 失血过多 高铁血红蛋白,组织缺氧的类型,循环性缺氧(circulatory hypoxia) 心率减慢 心输出量降低 休克 栓塞,组织缺氧的类型,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia) 氰化物中毒 酒精中毒,组织缺氧的原因,动脉低氧血症 吸入氧分压过低(高海拔) 肺泡低通气(睡眠呼吸暂停, 阿片过量) 通气血流比例失调(急性哮喘, 肺不张) 右向左分流 氧合血红蛋白输送系统功能衰竭 组织灌注不足 血红蛋白低 氧解离曲线异常(血红蛋白病, 高碳氧血红蛋白) 细胞内酶的异常(氰化物中毒, 全身性感染),组织缺氧的诊断,临床表现缺乏特异性 意识改变 呼吸困难 紫绀 呼吸频数 心律失常 昏迷,组织含氧总量,动脉缺氧的耐受性,在静息患者, 即使呼吸功能衰竭 导致最严重的临床低氧血症, 也不会引起全身组织厌氧代谢,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,氧减少全身血流,除肺循环外, 氧对其他血管床均为血管收缩剂 吸氧常伴随心输出量降低 低氧对心脏的刺激作用 氧具有负性肌力作用,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,低流量吸氧装置,提供固定的氧流量 不一定高于患者的分钟通气量 FiO2可变 患者用力吸气时, 同时吸入部分空气,鼻导管,恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir) 平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度不确定 24 32% (吸氧流量1 6 lpm) 高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥 氧流量 5 lpm时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,低流量吸氧装置,Tidal volume 500 ml Respiratory rate 20 bpm Inspiratory time 1 sec Expiratory time 2 sec Anatomic reservoir* 50 ml* *nose, nasopharynx, oropharynx *1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸氧装置,Nasal cannula Oxygen flow 6 lpm (100 ml/sec) True Texp 1.5 sec,低流量吸氧装置,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量(lpm) ?,低流量吸氧装置,Tidal volume 250 ml Respiratory rate 20 bpm Inspiratory time 1 sec Expiratory time 2 sec Anatomic reservoir* 50 ml* *nose, nasopharynx, oropharynx *1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸氧装置,Nasal cannula Oxygen flow 6 lpm (100 ml/sec) True Texp 1.5 sec,低流量吸氧装置,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,鼻导管: 注意事项,氧流量最大5 6 lpm 如需 5 lpm, 应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长期使用 不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 不应使用湿化瓶 将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不易进入, 故可以提高FiO2 患者发生CO2潴留的可能性大,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs. 两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶,低流量吸氧装置,FiO2可变 适用范围 病情稳定, 呼吸形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml,低流量吸氧装置: 适应症,潮气量 300 700 ml 呼吸频率 25 bpm 呼吸形式 规律, 一致,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40 lpm 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定,麻醉气囊,Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定,Venturi面罩,利用机械Venturi原理 增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量 不同种类的venturi面罩 FiO2 24 28% (4 lpm) FiO2 35 40% (8 lpm),Venturi面罩与普通面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶,空气氧气混合器,利用中央供气系统50 psi的空气及氧气 可连接呼吸机 FiO2 0.21 1.00 可连接流量表(flow meter),气雾装置,例如: 雾化面罩(aerosol mask), 面帐(face tent), T管(T-piece), 气管切开面罩(tracheostomy collar, tracheostomy mask) 氧气通过湿化瓶, 从另一端将空气吸入 需调节氧流量, 提供超过分钟通气量, 维持FiO2恒定的氧流量,气雾装置: 雾化面罩,气雾装置: 氧气帐,多用于儿童 FiO2难以控制 氧流量8 15 lpm 用途 哮吼 会厌炎,气雾装置: T管,气雾装置: 气管切开面罩,高流量吸氧装置,适用范围 需要固定FiO2: 如肺气肿 需要高浓度FiO2: 如ARDS,不同吸氧装置的比较,吸气峰流速,分钟通气量约为15 L/min 假设为恒定流速(MV 15 lpm) 鼻导管吸氧2 L/min, 同时吸空气13 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 13)/15 = 0.31 假设为恒定流速(MV 30 lpm) 鼻导管吸氧2 L/min, 同时吸空气28 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 28)/30 = 0.26,低流量面罩,最大流量仅为15 L/min 吸氧浓度不固定,氧疗初始设置,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,氧疗的并发症,呼吸抑制 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染,二氧化碳分压升高,CO2潴留(carbon dioxide retention) 氧疗所致PaCO2升高 COPD, 脊柱侧凸 高碳酸性呼吸功能衰竭(hypercapnic respiratory failure) 其他原因所致PaCO2升高,通气功能衰竭,呼吸肌肉力量减弱 颅内病变(头颅创伤 和药物过量) 神经肌肉接头病变(重症 肌无力, Guillain-Barre, 神经原病) 肌肉病变(严重低钾),呼吸肌肉负荷增加 阻力增加(气道梗阻) 顺应性降低(感染, 水肿, 肋骨骨折, 肥胖) 任何原因引起的呼吸 频率加快,氧疗所致二氧化碳潴留,罕见 传统解释并不成立 分钟通气量和呼吸频率并不改变 可能原因 氧疗缓解缺氧性血管收缩, 从而导致死腔通气增加 低氧及高碳酸时呼吸驱动力反应下降 Haldane效应(血红蛋白被O2饱和后, 携带CO2的能力下降),Robinson TD, Freiberg DB, Regnis JA, Young IH. The role of hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced hypercapnia during acute exacerbations of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1524-1529.,肺功能障碍时的二氧化碳潴留,FEV1 1 L时 COPD患者并不常见 反映COPD严重程度的指标 代偿性真红细胞增多症 肺功能情况 药物治疗情况 动脉血气分析,Quiz,请正确命名以下氧疗装置,Quiz,在标定的吸氧流量下, 以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,Quiz,以下疾病时应使用哪种吸氧装置? 急性重症哮喘 病情稳定的术后患者 心源性休克 COPD急性加重,Quiz,以下疾病应使用哪种吸氧装置?,病情稳定的术后患者,心源性休克,急性重症哮喘 心源性休克,COPD急性加重,Quiz,重症COPD应给多少氧?,Quiz,重症COPD应给多少氧? 根据病情有所不同, 并无限制,病例,60岁女性COPD患者, 因肺炎入院 病情恶化, 生命体征如下: 困倦 体温34C 血压80/60mm Hg HR 110 bpm RR 30 bpm 胸廓运动无力,病例,护士使用带有储气囊的面罩给氧15 L/min 医生改为28% Venturi面罩 PaCO2高及COPD病史 SpO2 92% 55% ABG: 7.2 / 9.0 (69.2) / 4.5 (46) / 26 应当如何处理?,病例,这不仅是COPD急性发作, 而是濒临呼吸骤停 通气功能衰竭 急性二氧化碳潴留 胸廓几乎没有运动 碳酸氢根相对正常 吸入高浓度氧 手法通气,总结,氧疗使用过度, 不应将氧疗作为常规 PaO2和SaO2不应作为氧疗指标 注意各种吸氧装置的区别,