危重患者的病情观察、抢救及护理

危重患者病情观察、抢救和 护理 综合 ICU 张丽娟 什么是危重病？ 危重病人的管理 危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命 危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全， 病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险 ，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护 与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任 务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并 且需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全力以 赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危 重患者的两个主要环节是：急症抢救和重症监护。 一、危重患者的病情观察 二、危重患者的抢救 三、危重患者的护理 学习内容 一、危重患者的病情观察 l 观察意义：观察意义： 通过观察，及时发现病人的病情变化， 提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 l 观察方法：观察方法： l 1.直接法：直接法： 视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问 l 2.间接法：间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪 器。器。 l 观察内容：观察内容： 结合日常工作随时观察结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察对重点观察对象重点观察 一、一般情况的观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体 位 呕吐物与排泄物 睡眠 （ 1）常见的典型面容 l 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促， 口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病 人。 l 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于 慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 l 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情 淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血 、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 l 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病 人。 l 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力， 见于各种类型血病人。 皮肤与粘膜 1、贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等 缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 2、休克病人皮肤湿冷； 3、严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 4、心性水肿，多表现为一肿； 5、肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 呕吐物与排泄物 (1)时间：清晨 妊娠呕吐； 夜晚或凌晨 幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） 与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻 宿食； 高位小肠梗阻者 伴胆汁； 霍乱、副霍乱 米泔。 (4)量：成人胃容量约为 300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 (5)颜色：鲜红色 急性大出血时； 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色 胆汁反流入胃； 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物 酸味； 胃内出血者 碱味； 含有大量胆汁 苦味；幽门梗阻 腐臭味； 肠梗阻 粪臭味； 有机磷农药中毒 大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻 急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍。 观察观察 T P R BP 体温低于 35 或突然升高达 39 以上 脉搏 60次 /min 或 100次 /min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人 40次 /min或 8次 /min 舒张压持续 90mmHg 以上 或收缩压持续 90mmHg 以下 或血压时高时低 二、生命体征的观察 l 意识是大脑功能活动的综合表 现 l 正常人意识清楚 正正 常常 人人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起 不同程 度的意识改变 ，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱 、语言表达能力减退等 意意 识识 障障 碍碍 一般可分为 ： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 :浅昏迷、深昏迷 意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度 三、意识的观察 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 四、瞳孔 正常瞳孔 :1、瞳孔的大小、瞳孔的大小 与对称性与对称性 ：正常瞳孔呈圆：正常瞳孔呈圆 形，两侧等大形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整等圆，位置居中，边缘整 齐，直径为齐，直径为 2-5mm. 异常瞳孔 5mm 瞳孔散大瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应 五、 心理状态 有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。 六、特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生 。 2、治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。 一、危重患者的病情观察 二、危重患者的抢救 三、危重患者的护理 学习内容 二、 危重病人的抢救 l 抢救工作的组织管理与抢救设备 l 常用抢救技术 l 基础生命支持技术 BLS l 人工呼吸器的使用 l 呼吸机的使用 一、抢救工作的组织管理与抢救设备 l 抢救工作的组织管理 1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2制定抢救方案 3制定抢救护理计划 4做好查对工作和抢救记录 5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实 一、抢救工作的组织管理与抢救设备 l 抢救设备 1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2抢救床 3抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 (3)其它用物 4 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器 或中心负压吸引装置、电除颤仪、心电监护仪、简易呼吸器 、呼吸机等 二、常用抢救技术 1 l 基础生命支持 BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏 （ CPR）中的初始急救技术。 1、 BLS内容 2、如何判断呼吸、心跳停止 3、 BLS实施步骤 4、 BLS有效指征 5、复苏过程中的并发症 二、常用抢救技术 2 l 人工呼吸器的使用 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是 用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前 ，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所 致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理 。 二、简易呼吸器 3 l 目的： l 维持和增加机体通气量。 l 纠正威胁生命的低氧血症。 二、呼吸机 4 三、危重病人的护理 一、危重患者的病情观察 二、危重患者的抢救 三、危重患者的护理 学习内容 危重病员的支持性护理 l 严密观察病情变化，做好抢救准备 l 保持呼吸道通畅：定时翻身拍背部，吸痰必要时 l 加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理 l 肢体被动锻炼 l 补充营养和水分 l 维持排泄功能 l 保持各类导管通畅 危重病员的支持性护理 l 确保病人安全 l 心理护理 l 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴 切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一 丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 l 操作前解释 l 语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 l “治疗性触摸 ” l 减少环境因素刺激 大连医科大学附属第一医院中心大连医科大学附属第一医院中心 ICU 强化危重病人的细节管理 l 护士 要有一丝不苟的 “ 慎独 ” 精神 ，护士 重视细 节，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度 等。 l 制定 突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人 知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外 事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实 施 。 l 护士长 和高年资护士定期对年轻护士进行专业指 导 。对 存在的隐患 妥善处理，保证 护理安全 作好交接班工作 l 一定是患者病情相对平稳时进行交接。 l 在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗 、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液 通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤 以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。 l 交班者在下班之前，要补充好各抢救物品，并 清理抢救垃圾。 没有最好，只有更好 Many thanks for your attention