护理工作制度汇编

护 理 工 作 制 度 鄂州市中心医院护理部二一四年六月目 录第一章 护 理 核 心 制 度5一、护理质量管理制度5二、病房管理制度6三、抢救工作制度7四、分级护理制度7五、护理交接班制度9六、查对制度10七、给药制度11八、护理查房制度12九、患者健康教育制度13十、护理会诊制度14十一、病房一般消毒隔离管理制度14十二、护理安全管理制度15十三、非惩罚性护理不良（安全）事件报告制度16十四、术前患者访视制度18第二章 护理行政管理制度19第一节 工 作 制 度19一、护理部工作制度19二、护理会议制度21三、护理人力资源管理制度21四、紧急情况下人力资源调配预案22五、护理质量管理委员会工作制度23六、护理安全管理委员会工作制度24七、护理投诉管理制度24八、临床护士排班管理制度24九、病假制度26十、护士绩效考核管理制度26附：护士长、护士岗位综合考核管理办法26十一、夜班护士准入制度28十二、护理新业务、新技术准入制度29十三、护士注册、执业管理制度29十四、护理工作协调制度30第二节 护理教育制度31一、各级护理人员规范化培训制度31二、护理人员岗前培训管理制度35三、专科护士培训、准入及管理制度35四、护理管理人员、护理骨干培训制度39五、护理业务学习制度40六、“三基三严”培训考核制度40七、临床教学管理制度41八、进修护士管理制度42九、实习护生管理制度42第三章 护理业务管理制度44第一节 质量、安全管理制度44一、护理质量持续改进方案44二、护理安全监控措施44三、患者“腕带”识别制度及程序45四、抢救及特殊事件报告处理制度46五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程47六、医嘱执行制度与处理流程48七、护理文书书写及管理制度49八、护理病例讨论制度49九、对住院患者的告知制度50十、抢救药品、物品管理制度51十一、抢救车封闭管理规定51十二、护理巡视制度52十三、重点科室监管制度52十四、侵入性护理操作管理制度53十五、PICC管理制度54第二节 护理重点环节管理制度55一、重点环节的应急管理制度55二、输血管理制度55三、药品安全管理制度56四、安全用药管理制度57五、用药错误防范措施及处理流程58六、用药后观察制度58七、输液安全管理制度59八、药物静脉外渗护理管理制度59九、皮肤压疮登记报告制度60十、压疮防范措施61十一、管道安全管理制度62十二、管道滑脱防范措施及处理流程62十三、跌倒/坠床报告制度及防范措施63十四、患者意外伤害预防及报告制度64第三节 危重病人、围手术期病人管理制度65一、危重病人护理质量管理制度65二、危重患者安全管理措施67三、危重患者交接班制度68四、保护性约束制度68五、围手术期护理评估制度69六、手术部位确认标识制度69第四章 病 区 管 理 制 度70一、患者健康教育制度70二、病人入、出院管理制度71三、工休会制度72四、病房物品、器械管理制度72五、探视陪伴制度73六、首问负责制度74七、病人饮食管理制度74八、无菌操作制度74九、治疗室工作制度75十、 紫外线消毒规范75第五章 各护理部门管理工作制度76一、门诊部工作制度76二、注射室工作制度78三、换药室工作制度78四、手术室工作制度79五、急诊科工作制度80六、ICU工作制度82七、血液透析室工作制度83八、分娩室工作制度83九、母婴室工作制度84十、消毒供应中心工作制度85十一、消毒供应中心消毒隔离制度85第六章护理人员职业防护87一、护理人员职业防护制度87附 护理人员职业防护分类及要求88二、医疗锐器伤的防护措施88三、发生医疗锐器伤的应急处理89四、艾滋病( AIDS)防护管理89五、化疗防护工作规范90六、生物安全柜使用要求91第一章 护 理 核 心 制 度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 （七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、根据护理相关的健康指导。（二）各级护理对象及要点1、特级护理符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要点:（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、二级护理符合以下情况之一，可确定为二级护理（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。五、护理交接班制度1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 8、交班方法（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者、新入院的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。 六、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 7、手术查对制度六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 8、供应室查对制度回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 七、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理查房制度（一）护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 （二）科护士长查房1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 （三）护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 （四）参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（五）护理教学大查房1、护理部每季度进行一次全院性护理教学大查房。参加人员有护理部、科护士长、护士长及优秀护理骨干。2、科室每月进行一次护理教学大查房，参加人员有全科护理人员；3、对实习、进修护士进行以教学为目的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1次。 （六）护士长夜查房1、一般夜查房：由护理部组织全院护士长进行夜查房，每2名护士长一组，轮流值班，每周查房2次。2、节假日夜查房：由护理部独立进行；3、查房内容包括值班护士仪表、工作状态、履行岗位职责、危重患者护理、患者安全措施、病房环境等。抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 （二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 （三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 十一、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十三、非惩罚性护理不良（安全）事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。（一）报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。（二）不良事件分级 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 （三）护理不良事件上报程序1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。 2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。 （四）报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告单电子表格，以网络形式报告。 （五）奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处罚；由此引发的纠纷或事故按本院市中心医院医疗纠纷预防与处理办法处理。 （六）护理不良事件的防范及处理 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。 5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。 附：护理不良事件上报内容及上报流程（二）上报流程1、发生一般护理不良事件时：当 事 人报告护士长书面报告护理部 科室每月组织讨论、分析处理与整改护理部每季组织讨论、分析处理与整改 2、发生严重护理不良事件时：责任人 立即上报 主管医生科主任 病房护士长 医纠办及分管院长科室质控组讨论，提出初步意见护理部护理安全管理委员会讨论查找原因、定性、确定责任人、初步处理意见十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作：（10向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。第二章 护理行政管理制度第一节 工 作 制 度一、护理部工作制度1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查护理制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，每月进行一次全院护理工作质量检查。组织护士长夜查房。 4、负责全院护理人员的业务培训，制订各级护理人员培训计划并督促落实。开展护理业务知识学习和操作技能的训练，组织全院性护理教学查房。安排进修、实习护士的学习及工作。5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。6、定期对各科 ( 病房 ) 常备药品、器械、物品的领取、保管和使用情况进行检查。 7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。指导开展护理科研，引进新业务、新技术，推广先进护理经验。 8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生。分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。10、建立全院护理工作大事记。附：护理部深入临床的具体措施1、实行分管主任负责制，护理部主任每人分管部分病房，深入临床了解各种实际困难和问题，及时排忧解难。2、参与病区晨会交班，检查晨间护理落实情况，与护士长和一线护士沟通，了解实际工作中存在的问题，听取临床一线意见，不断改进工作。3、对晨间护理落实情况进行专项检查，找出问题，现场反馈，督促整改。4、分管主任与科护士长联合日间随机督导，了解优质护理服务及日常工作落实情况，及时与护士长和责任护士沟通，不断改进工作。5、组织并参与疑难危重病例护理讨论，指导、检查、督促护理落实，不断提升护理质量。 6、每月开展护理核心制度督查、护理质控活动，深入临床一线了解、检查、指导工作。7、通过夜查房，了解夜间护理工作动态。8、通过周末、节假日护理督导，保证特殊时段护理工作有序进行。9、选择性参加病区护士例会，充分听取一线护理人员意见，配合护士长解决工作中棘手的问题。二、护理会议制度1、护理部部务会：每周一次，总结上周工作，研究部署本周的工作和上级交办的各项任务。2、护士长例会：由护理部主任主持会议，全院护士长参加。护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。参会者认真记录，以便及时、准确向护士传达。会议内容为分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。3、全院护士大会：（1）护理质量讲评会：每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提出应对措施。（2）护理业务学习会：根据每年“三基”计划，由护理部组织护理查房、护理病历讨论及护理新知识、新业务学习。4、科室护士会议：每月召开一次，由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任参加。会议内容：对本科室护理工作进行讲评，表扬好人好事；讨论科室护理工作，提出问题及解决办法，制定有关措施。5、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开，进行护理日、夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务和教学提问等。 6、护理教学工作会议：护理部每季度，科室每月召开一次评教评学会议，研究总结护理教学工作。7、护理不良事件分析讨论会：护理部每季度、科室每月召开一次，讨论全院（科室）护理不良事件，提出今后工作应注意的问题及重点防范的措施。三、护理人力资源管理制度（一）护士执业资格1、护理人员须持有护士执业证书并经注册。全院在岗护理人员必须具备护理专业学历、护士资格证书及执业证书，护士上岗持证率为100%。2、护理人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。3、重症监护（包括ICU、CCU、NCU）、急诊科、手术室护理人员应经过专业培训。（二）护理单元护士人力配置1、按需要设岗。根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、床位使用率、护理工作量等要素测算和合理配备护士。2、普通病区床位数与护理人员之比至少应达到1:0.4。3、重点科室（含CCU、NCU）床位数与护理人员之比应达到1:0.60.8（设定条件是全院床位使用率85-95%）。4、ICU床位数与护理人员之比应为1：2、53（设定条件是床位使用率7585%）。（三）护理人员结构1、护师以上人员占护理人员比例30%以上，护理人员大专以上学历者要达到60%以上。2、高（副高）、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。3、改变传统的工作模式，实行弹性排班制，根据病人病情需要及时调整人力。4、护理各班次工作分配适当，各班护理人员做到合理分工，各司其职。 （四）护理人员业务素质1、制定“三基三严”培训目标、培训计划、并组织实施。院内年培训率达100%，院外培训率15%。2、护理部每季度举办一期护理新知识培训班，每月举行一次护理专题讲座。3、有计划地选送护理骨干参加省级以上外学习班或进修学习。4、鼓励护理人员积极开展护理科研及撰写护理论文，要求护师以上人员每年至少撰写护理论文12篇。四、紧急情况下人力资源调配预案为了保证病人安全,确保在紧急状态下能迅速调配护理人员到位，特制定在紧急情况下护理人力资源调配预案。1、建立以分管院长领导下的，以护理部主任为组长，科护士长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。2、凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的守护、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告，夜间、节假日向总值班报告，护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。3、护理部与护理应急调配组成员，长期保持联络畅通。遇到紧急情况时，护理部主任直接与临床科室科护士长、护士长联系，安排可调人员及时、有效地上岗。4、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配组成员进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。5、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。6、考核：凡通知应急队成员后，不能及时到岗者，将追究科护士长、护士长责任，并纳入年度护理质量考核。五、护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及全院护士长组成，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。2、护理质量管理委员会主要任务是负责全院护理质量控制。委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部草拟、制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量控制标准。3、负责检查落实护理质量管理的执行情况，按护理部每月指定的护理质量检查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查，及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实其执行情况。4、定期召开委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见。5、定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作情况。六、护理安全管理委员会工作制度1、负责全院护理安全质量检查，严格执行安全质量控制标准。2、负责全院护理缺陷及差错管理，完善管理上报制度。3、完善应急预案，检查应急预案掌握落实情况。4、每月组织全院安全质量分析，提出整改措施。5、每月一次主题安全检查，提高护士安全意识。6、每季度一次安全质量大检查，彻底消除隐患，确保护理安全。七、护理投诉管理制度1、凡是工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部（或有关部门转回护理部的意见），均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，接待者要主动热情、耐心细致、认真倾听，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。同时，要做好投诉记录。3、对被投诉的科室，要认真填写“护理投诉上报表”，由被投诉者（个人或集体）填写投诉事件的经过、分析原因、后果及本人或科室对投诉事件的认识和建议。4、科室护士长对护理投诉事件及时调查，认真分析事发原因，组织科内讨论，分析存在的问题，并提出改进意见及防范措施。其讨论结果和改进意见，应及时上报护理部。5、护理部对护理投诉，应及时调查核实，并根据事件情节严重程度，按原规定给予当事人或科室相应的处理。八、临床护士排班管理制度（一）“冬梅护理”优质服务病房护士排班1、临床一律实行责任制整体护理排班模式，每名责任护士包干一定数量的住院患者，每名责任护士平均分管病人不超过8人。2、临床排班应尽量做到合理搭配，保证足够的人力资源，满足患者治疗护理需求。3、注意周末、节假日在岗人员的能力、技术水平、年资的合理调配。4、根据护理部要求或病区工作特点，安排机动班，以便完成临时应急护理工作任务。 （二）护理人员的排班原则1、以病人需要为中心，确保24小时连续护理：按照护理工作24小时不间断的特点，合理安排各班次，保证相互衔接，尽量使各人员的工作互不干扰重叠，提高工作效率。2、掌握工作规律，保持各班工作量均衡：护士的工作量以白天多、夜晚少；工作日多，节假日少为特征，因此应根据工作规律，合格安排人力，保持各班工作量均衡。3、人员结构合理，确保病人安全。排班时应根据病人情况、护理人员的数量、水平等进行有效组合，做到老搭档、优势互补，保证病人安全，防范护理纠纷。4、保持公平原则，适当照顾护理人员的特殊需要，排班时，应以一视同仁的态度爱护、体谅所有护理人员，使护理人员产生公平感和满意感。5、排班表排定后，当日若需休息，需经科室护士长同意，并有专人代职方可休息。私自调班，未经得护士长同意，不予生效，作违反院规处理。6、禁止夜班接白班， 白班和夜班参杂、及夜班通宵班。（三）护理排班及时间管理制度1、弹性排班，护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。2、重病人多、夜间护理量最大的病区实行双人夜班制，其他科室可增加P班和（或）N班辅助班，加强薄弱环节管理。3、凡需休假者需于排班前开始预约，护士长根据科室实际情况排休。4、婚、丧、病、产假等假别优先于一般休假。5、下列情况不可休假：（1）临床护理需要；（2）年度护理人员考核、医院考核检查；（3）重大活动安排；九、病假制度1、当需要请病假时，所有护理人员必须按以下要求通知护士长或值班组长：白班：提前一天通知， 夜班：白班下班前通知2、如果护士在上班前或上班中患病，必须有病假证明方可请假，病假证明交给护士长或值班组长。3、院外病假经保健科办理手续后交科室护士长，不符合病假条例，擅自不来上班者，作旷工处理，夜班、节假日病假不能以公休代替，公休不能以电话请休。4、凡连续病假一月以上者，病假结束到护理部报道。十、护士绩效考核管理制度 为了进一步深化优质护理服务示范工程活动，夯实基础护理，向广大患者提供满意的护理服务，使护理工作贴近病人、贴近临床、贴近社会，充分调动全员护理人员的工作积极性。体现护理工作的专业价值，特制定本管理制度。1、临床各科室组成护士绩效考核管理小组，并开展扎实有效的工作。2、临床护士绩效考核结果作为护士年度评优、护士晋升、进修学习和绩效分配的依据。3、护士绩效考核管理由护理部制度绩效考核的标准，包含护士分层管理病人数量、难易程度、护理工作质量和患者满意度、工作态度与行为规范、综合能力等部分。因各科护士配置、病人病情轻重程度、护理工作量不同，由各科护士长根据具体情况自行决定科室的基数。4、临床各科室制定护士绩效考核管理的具体细则。5、本考核管理制度解释权在护理部。附：护士长、护士岗位综合考核管理办法护理人员是保障医疗质量的主要力量，对护理人员的管理至关重要。为促进护理质量不断提高，进一步规范护士职业行为，提升护士工作能力品质，并充分反映护士工作价值和绩效，特制订本办法。（一）考核内容考核内容包含护士分层管理病人数量、难易程度、护理工作质量和患者满意度、工作态度与行为规范、综合能力等部分，具体考核内容见附表（二）考核实施细则1、护理部考核护士长，护士长考核科室内各级护士。2、临床各科室成立护士绩效考核管理小组，并开展扎实有效的工作。3、绩效考核管理由护理部制度绩效考核的标准，因各科护士配置、病人病情轻重程度、护理工作量不同，由各科护士长根据具体情况自行决定科室的基数。4、临床各科室制定护士绩效考核管理的具体细则。5、护士长应为每名护士建立一份考核档案，及时记录。 6、加分条件病人表扬信、锦旗1次加1分。统计源及以上期刊发表论文年终每篇加1分，SCI收录论文每篇加5分。专利年终每项加2分。主编、副主编护理专著年终每部加3分。主持科研课题年终加分：院级加1分、市级加2分、省级加3分、国家级加5分。院级表彰加1分、市级表彰加2分、省级表彰加3分、国家级表彰加5分。参加护理各项竞赛加分：院级加1分、市级表彰加2分、省级表彰加3分、国家级表彰加5分。7、考核对象包括所有病房在岗护理人员，含合同制护士，不包括工作第一年新合同制护士。手术室、门诊三室、供应室、体检科、美容科科内考核内容，可在护理部制定的考核表基础上，根据科室专业特点，由护士长制定。8、有下列情况之一者，不能被评为优秀：一年累计病、事假超过30天者（含30天）；一年中发生严重差错者，或因自身原因被病人投诉并引发医疗纠纷者。（三）护士考核结果运用1、考核结果与绩效津贴挂钩。各级各类护理人员考核标准：90分以上享受100%绩效津贴；85-89分享受90%绩效津贴；80-84分享受80%绩效津贴；70-79分享受 70%绩效津贴；60-69分享受60%绩效津贴，60分以下无绩效津贴。（绩效津贴的比例按医院政策执行）。2、绩效考核结果作为“冬梅护理”五星级护士评比、护士年度评优、护士晋升、进修学习的依据。3、年度综合考核结果在科内排名最后1名者，给予警告，不考虑本年度外出学习及进修机会。（四）护士长绩效考核结果运用1、绩效考核结果作为“冬梅护理”五星级护士长评比的依据2、根据年度考核结果评选优秀护士长，并作为晋升晋级的依据之一。（五）本办法由护理部负责解释。十一、夜班护士准入制度1、非注册护士不得独立从事夜班工作。2、新毕业护士未取得注册护士证书期间，可在上级护士指导下参加夜班，主要责任由带教的护士承担。3、由护理继续教育委员会制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核：每个专科轮转结束后，进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。4、已注册的护士（包括转科科护士），在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指导下参加日班不少于1个月，参加夜班不少于10次。5、经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时，客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。经值班前综合测评合格者，可以独立从事夜班。6、值班前综合测评：由护理管理委员会成员、科护士长，护士长，带教老师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床能力进行评估（主要由专科带教老师对护士进行评估，评估内容：侧重于交流沟通技巧，专科知识与技能，消毒隔离知识，无菌技术，操作技能掌握情况，业务笔记，劳动纪律等）。技能操作考核成绩不低于85分，理论考试及其他临床能力评估成绩不低于80分。成绩合格者，经护理管理委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。7、从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。8、遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。十二、护理新业务、新技术准入制度（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。（四）申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。十三、护士注册、执业管理制度（一）严格按照护士条例执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生；参加全国护士执业考试成绩合格者；工作1年，工作表现好，年度考核合格者。2、护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员；自觉遵守护士条例有关规定；年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理