肿外二——胆管癌

胆管癌胆管癌护理查房护理查房目的目的掌握胆管癌临床表现掌握胆管癌临床表现1掌握胆管癌主要护理措施掌握胆管癌主要护理措施 2掌握胆管癌饮食指导掌握胆管癌饮食指导3了解肝门部胆管癌的分型及其了解肝门部胆管癌的分型及其他知识他知识4胆汁的分泌过程胆汁的分泌过程胆管癌胆管癌（cholangiocarcinoma ）肝内胆管癌肝门胆管癌胆总管癌胆管癌指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤。1胆管结石和胆道感染胆管结石和胆道感染2华支睾吸虫华支睾吸虫3先天性胆管囊性扩张症先天性胆管囊性扩张症4原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎5致癌剂致癌剂放射性核素放射性核素6其他其他已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。菌者均与胆管癌的发病有关。胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用的发病中起一定的作用病因病因上段中段下段根据癌肿的根据癌肿的部位部位分为三种类型：分为三种类型：包括左、右肝管及肝总管，发生在此处的癌肿较多。指位于胆囊管到十二指肠下缘以上的一段胆总管。指位于十二指肠下缘与Vater壶腹之间的胆管发生的癌肿。分型分型胆管癌的组织学分类乳头状腺癌未分化癌低分化腺癌鳞状细胞癌印戒细胞癌高分化腺癌症状症状黄疸：黄疸：进行性无痛性黄疸（巩膜黄染、尿色深黄、大便呈灰白色或陶土样、皮肤巩膜黄染及全身皮肤瘙痒等）；腹痛：腹痛：少数无黄疸者有上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛；其他其他：可能有恶心、厌食、消瘦、乏力等；合并感染时出现急性胆管炎的临床表现临床表现临床表现体征体征肝脏肿大：肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致；胆囊肿大：胆囊肿大：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小且不能触及；腹水：腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。临床表现临床表现1、实验室检查血清总胆红素、直接胆红素、血清磷酸酶(AKP、ALP)显著升高，肿瘤标记物CA19-9也可能增高。2、影像学检查B超可见肝内、外胆管扩张或查见胆管肿瘤首选；磁共振胰胆管造影(MRCP)能清楚显示肝内、外胆管的影像，显示病变的部位效果优于B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、CT和MRI。辅助检查辅助检查手术切除主要治疗手段肝门胆管癌肝门胆管癌根治术中、上段胆管癌切除肿瘤后行胆总管-空肠吻合术下段胆管癌胰十二指肠切除术肿瘤晚期无法手术切除者为缓解梗阻胆总管-空肠吻合术、U形管引流术、PTBD、或放置架引流处理原则处理原则姓名：赵思武床号：21性别：男年龄：60岁职业：退休婚姻：已婚民族：汉文化程度：初中入院时间：2015-01-04入院诊断：肝门胆管癌基本资料基本资料现病史：现病史：主诉：主诉：皮肤黄染伴瘙痒2周余患者于两周前无明显诱因下出现皮肤黄染伴全身瘙痒，症状逐渐加重，当地医院行影像学检查提肝门胆管占位，遂入我科，我科门诊以“肝门胆管癌”收住，过程中患者无发热，小便黄，有白陶土大便。既往史既往史家族史家族史否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“糖尿病”史，否认外科手术史及输血史，否认食物药物过敏史。否认家族性遗传病史相关检查相关检查一、心电图无异常、胸片无异常；二、生化常规：二、生化常规：正常值丙氨酸氨基转移酶158U/L，（951U/L）碱性磷酸酶366U/L，（30130U/L）r-谷氨酰基转移酶307U/L，（732U/L）总胆红素351.1umol/L，（1.717.1umol/L）直接胆红素209.9umol/L，（03.42umol/L）间接胆红素141.2umol/L,（1.713.68umol/L）手术方式手术方式肝门胆管根治术并行胆管与空肠行Roux-en-Y吻合术前护理诊断术前护理诊断焦虑焦虑 急性疼痛急性疼痛营养失调营养失调知识缺乏知识缺乏 术前护理术前护理术前术前常规常规营养营养支持支持减轻减轻焦虑焦虑缓解缓解疼痛疼痛术前术前护理护理护理措施护理措施P1:焦虑焦虑与担心肿瘤预后有关。与担心肿瘤预后有关。I1、积极主动的关心病人，鼓励病人表达内心感受，给予适当安慰，减轻患者心理担；I2、说明手术的意义、重要性及手术方案；I3、和病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴和亲情的安慰。护理措施护理措施P2：急性疼痛：急性疼痛与肿瘤浸润、局部压迫有关。与肿瘤浸润、局部压迫有关。I1、休息；I2、耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间，加强心理护理；I3、必要时遵医嘱使用止痛药。护理措施护理措施P3：营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与疾病的与疾病的消耗、营养摄入不足等因素有关。消耗、营养摄入不足等因素有关。I1、营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食；I2、对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当的药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素，不能经口进食者，根据营养状况给予肠内、外营养支持；I3、加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。术后护理诊断术后护理诊断恐恐惧惧 疼疼痛痛 营养营养失调失调清理呼清理呼吸道无吸道无效效睡眠睡眠形态形态紊乱紊乱 便便秘秘舒适舒适度改度改变变潜在潜在并发并发症症有皮肤有皮肤完整性完整性受损的受损的危险危险 知识知识缺乏缺乏阻塞阻塞性性黄疸黄疸护理措施护理措施P1:疼痛疼痛与手术创伤有关。与手术创伤有关。I1、血压平稳后取半卧位，以减轻切口张力；I2、遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛；I3、保证镇痛泵的有效使用，并注意观察病人疼痛程度；I4、耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间，加强心理护理；I5、提供相对安静的休息环境，治疗护理工作尽量集中进行，以减少刺激。护理措施护理措施P2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量与不能进食和手与不能进食和手术前后禁食有关。术前后禁食有关。I1、通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水和电解质等，维持病人良好的营养状态；I2：胃管拔出后根据病人胃肠功能恢复情况，有无脂流质逐渐过渡到低脂饮食；I3、定期检测肝肾功能、血常规。护理措施护理措施P3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效与痰多、胃管刺激、与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关。切口疼痛、咳嗽无力有关。I1、术后指导病人半坐位，使膈肌下降，利于呼吸；I2、给予雾化吸入，每日2次，指导深呼吸；I3、指导有效咳嗽、翻身拍背、体位引流等有效排痰方法；I4、遵医嘱使用化痰药。护理措施护理措施P4、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与长期与长期卧床、消瘦、营养不良有关。卧床、消瘦、营养不良有关。I1、促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼；I2、指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损；I3、久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟；I4、按摩骨突处，预防褥疮的发生；I5、保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦；I6、给予充足的营养。给予高蛋白、高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。护理措施护理措施P5、潜在并发症、潜在并发症:出血出血与术中血管结扎线脱落、肝断面渗与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。血及凝血功能障碍有关。I1、严密观察病情变化，术后48h专人护理，动态观察生命体征；I2、术后血压平稳取半卧位，术后12日卧床休息，不鼓励下床活动；I3、嘱患者勿用力咳嗽、排便，以免增加腹压；I4、遵医嘱给予止血药，静脉穿刺拔针时，延长按压时间；I5、嘱患者活动时动作轻柔，避免牵拉引流管，观察引流液的颜色、性状和量，术后当日可从肝周引流管引流血性液体100300ML,若增多应警惕腹腔出血，及时报告医生。护理措施护理措施P6、潜在并发症、潜在并发症:胆漏胆漏与胆管损伤、与胆管损伤、胆总管下端梗阻、胆总管下端梗阻、T管脱出有关。管脱出有关。I1、若病人出现腹膜炎表现或腹腔引流管内引流出黄绿色胆汁样液体，即可能发生胆漏，应充分引流，最好负压吸引，以免引起胆汁性腹膜炎，必要时手术；I2、保持腹腔引流管通畅，使用抗生素；I3、静脉营养支持，改善全身情况，促进胆漏愈合。八字原则八字原则牢记牢记T T管引流护理管引流护理T T管引流护理管引流护理1、妥善固定导管:将T管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动牵拉造成管道脱出；2、保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压，经常挤捏，防止管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸；3、加强无菌管理：长期带管者定期更换，引流管口皮肤以无菌纱布覆盖，保持干燥。平卧时，引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立、行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染；4、加强观察:注意观察记录引流出胆汁的颜色、性状和量。正常人每日分泌胆汁8001000ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24h内引流量约为300500ml，恢复饮食后可增至600700ml，以后逐渐减少至200ml左右。5、拔管T T型管拔管指征：型管拔管指征：1.1.术后术后1010天左右；天左右；2.2.引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少；引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少；3.3.试行夹管试行夹管1212天，无发热、腹痛、黄疸；天，无发热、腹痛、黄疸；4.4.经经T T管造影显示通畅；管造影显示通畅；5 5、夹管试验夹管试验24-48h,24-48h,无不适症状，方可拔管。无不适症状，方可拔管。胆管癌饮食护理胆管癌饮食护理1、富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿，应该多吃。2、选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食。（由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳差、食少、食后腹胀、恶心等症状。）3、生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。胆管癌患者饮食禁忌：胆管癌患者饮食禁忌：【宜】(1)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。(2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。(3)宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。(4)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。胆管癌患者饮食禁忌：胆管癌患者饮食禁忌：【忌】(1)忌动物脂肪及油腻食物。(2)忌暴饮暴食、饮食过饱。(3)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。(5)忌坚硬、粘滞不易消化食物。