口腔科常用操作规范（完整版）

口腔科常用操作规范第一节 根管治疗术操作规范【适应证和禁忌证】1适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修 复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可 能导致的牙髓暴露等。2禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周 支持的患牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严 重的全身系统性疾病不能耐受治疗。【术前准备】根据患者主诉、病史、临床检查及 X 线片检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明 治疗方案及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行 治疗。器械准备：包括感染控制，高压消毒所有金属器械 等（推荐使用橡皮障 ）。【髓腔入口的制备 （开髓 ）】I.开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态，制备髓腔入口时，首 先用金刚砂钻或裂钻去除所有龋坏组织和， 并穿入髓腔； 然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶， 使髓室充分暴露；后用金刚砂钻修整洞形。质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器 械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔 入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康 牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的 过度切削和穿孔等。2髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓 室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露， 再用倒钩髓针去除根髓，如果牙髓己坏死可配合冲洗进 行清理；对于细小的根管，不要用拔髓针拔髓，以免发 生折断：可用 10#K 锉做初始预备，残留根髓及根管壁 上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器 械去除。 四、工作长度测定确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最 狭窄处 （牙本质牙骨质界 ）。常规应用根尖定位仪 ROOT ZX 测定工作长度 （禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉 拍X线片确认）。质控标准： 将距根尖 0.51mm 处作为根管预备的工 作长度。【根管预备】常用的根管预备方法主要为不锈钢 K 锉、镍钛 K 锉 联合应用 G 钻的逐步深入 (Step-down) 技术及逐步后退 (Step-back)技术，以逐步深入技术最常用，其预备原则： 根尖 1/3 预备之前一定要有准确的工作长度：根管预备 时一定保持根管湿润；预备过程中每退出或换用一次器 械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；根管锉不 可跳号；对弯曲根管，根管锉应预弯；为便于根管充填， 根尖最小扩大为 25#：根据初尖锉的不同，主尖锉一般 比初尖锉大 2-3 号。【逐步后退技术程序】 1确定工作长度：方法同前。2根尖预备： 将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的 形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针 方向旋转 30-60 度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转 30-60 度，最后向外提拉退出器械， 这种切削模式类似于 上手表发条的方法。 预备过程中每退出或更换一次器械， 应用生理盐水和 3过氧化氢液交替冲洗根管 (推荐使用 2.5次氯酸钠和 17EDTA 溶液 )。根尖预备的最大号器 械应比初尖锉大 23 个号码。为防止在预备过程中发生 根管阻塞，在换用大号器械之前，可先用小一号器械插 入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗 并润滑根管壁。以根管工作长度 20mm、初尖锂15#的根 管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20# ，每个器械的操作长度均为 20mm。3. 逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中 部通过器械每增加一号、工作长度减少 1mm(0.5mm) 的 方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大 一号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内 的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。以工 作长度为20mm、主尖锂为25#的根管为例，逐步后退时 器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#(20mm)-30#(19mm)-25#(20mm)-35#(18mm)-25#(20mm)-40# (17mm) 25# (19mm)-45# (16mm) 。4. 根管中上部的预备：根管中上部用G 钻进行预 备，顺序使用 1#、 2#、 3#或 4#G 钻；每换用大一号 G 钻 时，操作长度减少2mm，并将主尖锂器械插入至工作长 度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。5. 根管壁的修整： 使用主尖锉将根管壁修整成为连 续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用 锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。【逐步深入技术程序】1.根管中上部的预备：参考术前 X 线片，用 10# 和 15#K 锉疏通根管后，再用 20#和 25#K 锉扩大根管的 冠三分之二(16mm);然后使用2#和3#G钻进一步敞开根 管的中上部 (14mm 和 12mm)；G 钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用 3过氧化氢液和生理盐水冲洗根管。2确定工作长度：方法同前。3根尖预备： 根尖预备的方法与逐步后退技术使用 的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大 2 个 或 3 个顺序号。4逐步后退预备： 这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备 34 个阶梯。5根管壁的修整：使用主尖锉进行根管壁的修整， 使根管形成连续的锥形。使用逐步深入技术扩大根管时应注意：由于工作长 度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上 部之前，应能根据术前 X 线片较为准确地推测根管的工 作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。根管预备的质控标准： 根管经预备后， 选择的侧压 器应能自如地到距工作长度 12mm 处；主牙胶尖可以较 容易地进入到根管的尖部；尽可能保持根尖狭窄区的原 始位置和大小；根尖狭窄区明显，有明显的停顿；根管 壁光滑无台阶；预备后的根管形态为冠方大根端小的连 续锥形、无偏移。【根管消毒】 两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒 以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。对于活髓牙如冠 折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下 行一次根管治疗，不需根管封药。【根管充填】 根管经预备、消毒后，应进行严密的根管充填，有 效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外 界细菌和污染物的渗入，防止再感染，创造一个有利于 根尖愈合的良好生物环境。通常情况下，只要患牙无疼 痛或其他不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合 即可进行根管充填。常规使用侧向加压根管充填技术，材料主要选用标 准牙胶尖和根管封闭剂。侧向加压充填技术：1选择侧向加压器： 侧向加压器应能无阻力地插入 至距工作长度12mm。2试尖：根管充填前需进行试尖，主尖（主牙胶尖 ）的大小通常与主尖锉一致。选择相应大小的标准牙胶尖 作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压 痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处， 插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应 换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后 再试直至有摩擦感为止。拍插有主尖的 x 线片确定主尖在根管内的具体位置。如 X 片显示主尖位于距根尖12mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖 23mm或 超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖 3mm 以上，则需 重新行根尖预备和试尖。3涂根管封闭剂： 选用与主尖锉相当的锉或小一号 的锉，在尖端沾适量根管封闭剂，插入至工作长度，反 时针方向旋转退出，将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。4放置主尖： 将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓 慢插至工作长度。5侧向加压： 将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋 转插入至距工作长度 12mm 处，放置 15 秒钟以上，旋 转 180 度后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶 尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能 进入根管口 23mm 为止。6垂直加压： 用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口 切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂 直加压，使牙胶紧密充填根管颈 1/3 区。根管充填质控标准： 完成根管充填后均需拍 x 线片 检查充填效果：适充：根充材料距根尖 2mm,根管充 填致密； 欠充： 根充材料距根尖 2mm 以上或根管充填 不致密；超充：根充材料超出根尖。第二节玻璃离子材料充填术操作规范术前准备广1、 前牙III、IV类洞。片舌 2、根面龋的修复适应症3、乳牙各类洞修复牙体预备不必强求固位形清洗窝洞牙面处理1 11、调和型的可用玻璃离子液体湿润涂粘结剂I 2、光固化型玻璃离子需用粘结剂、光照20秒充填材料修整调牙合注意事项医嘱、离开图4-1玻璃离子材料充填术操作流程【适应症】1、前牙III、IV类洞。2、根面龋的修复3、乳牙各类洞修复【术前准备】1、医生准备、椅位调整、照明参考第一节窝洞预备技术；2、器械准备：口镜、镊子、探针各一支，口杯、纸 巾一套、高速手机一支、小号金刚砂球钻一根、裂钻一 根、无菌脱脂棉球若干、75%酒精、水门汀充填器一支、 消毒玻璃板一块、塑料调拌刀一把、凡士林、玻璃离子 粘固粉一套（可选择增强型玻璃离子或进口玻璃离子粘 固粉）、如需护髓另需准备氢氧化钙套装。【操作程序】1、牙体预备：窝洞的点、线角应圆钝，不必强求固位形。2、清洗窝洞，隔湿：除极近牙髓的窝洞先用氢氧 化钙护髓外，一般不用垫底。3、牙面处理：传统的自凝玻璃离子粘固剂，75%酒精处理即可4、涂粘结剂：调和型玻璃离子可用玻璃离子液体 湿润，光固化玻璃离子要均匀涂布粘结剂。5、充填材料：将调拌好的充填材料从窝洞的一侧送入窝洞，以排除空气，防止气泡形成，直至窝洞充填 满，用充填器压实（或用75%酒精小棉球按压、塑形）。6、修整外形及打磨、调牙合抛光。【注意事项及医嘱】1、 玻璃离子材料包括玻璃离子体和复合体，根据固 化形式分为光固化型和化学固化型。化学固化型玻璃离 子粘固剂的修复方法基本相同。2、调和型玻璃离子需用塑料调拌刀，避免使用金 属调拌刀引起变色。3、窝洞消毒隔湿、干燥后应保持湿润性，有记录提 到可用玻璃离子液体湿润，另可辅助增强玻璃离子与牙 体组织的粘结性。4、嘱患者2小时内避免用患牙咀嚼。第三节乳牙拔除术操作规范适应症禁忌症术前准备局部麻醉拔除手法拔除后处理缩小创口止血1、医生、器械等准备2、和患儿沟通交 流.认真核对牙位棉球压迫止血10分钟即可医嘱及注意事项图4-2乳牙拔除术操作规范【适应症】一、不能保留的患牙1、牙冠破坏严重，已无法再修复的乳牙，或已成 残冠、残根者。2、生理性替换的露髓牙，牙根吸收 1/3 以上，根管感染不宜做根管治疗者，根尖、根分叉区骨质破坏范围广，尤其炎症已涉及后继恒牙牙胚，或后者牙根已大部分形成，乳牙根尖周感染致其牙根吸收受影响，受后继恒牙萌出力的推压，使患牙根尖露出龈外，甚至使局部 粘膜发生创伤性溃疡。3、乳牙外伤致牙根近颈部 1/2 区折断，或外伤牙处 于骨折线上不能治愈的乳牙。4、有病灶感染迹象而不能彻底治愈的乳牙。二、因咬合诱导需拔除1 、后继恒牙即将萌出或已萌出，乳牙松动明显或 成滞留牙。2、影响恒牙列正常形成的乳牙， 如低位乳牙或为减 数顺序拔牙需拔除者、三、其他：多生牙及不能保留的新生牙。【禁忌症 】1 、全身症状 白血病、血友病、贫血、血小板减少症等血液 病患者。 糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病者。 患心脏、肾脏等疾病的患者。 急性感染、发热者。2、局部因素 患牙根尖周组织和牙槽骨急性炎症明显，应先 用药物控制。 患者伴急性广泛性牙龈炎或严重口腔黏膜疾病， 应控制症状消炎后再行拔牙术。【操作程序及方法】1 、术前准备(1)医生、器械准备2、医生准备3、器械准备：口腔常规器械、口杯、纸巾、棉球、 2%利多卡因5ml(或必兰麻1.7ml)、5ml注射器一支、牙钳、牙挺、1% 碘酊、 了解患儿健康状况，向家长说明拔除患牙的理 由。 以亲切的态度接待患儿， 因可能消除其紧张感。 手术器械的准备，按手术要求选择经严格消毒 的器械。 对疑有或有药物过敏的患儿应做药物过敏试 验。 清洁、消毒口腔，可用口洁素等消毒液漱口。 术前再次检查、核对患牙，以免误拔。 选用适合患牙牙颈部的牙钳。 乳牙拔除术常可省略牙挺的使用，拔除残根时则主要使牙挺或根尖挺。 备有 X 线片者应仔细参阅可使手术顺利。4、局部麻醉注射进针点做粘膜消毒，需要时可加涂表面麻醉剂。5、拔除手法 患牙周围牙龈用 1 碘酊棉球拭涂消毒，分离牙 龈。 上、下颌乳前牙拔除应慢慢转动，脱位后自牙槽窝内拉出。 上、下颌乳磨牙拔除时，牙钳尽力插入钳住颈根部，做颊舌向缓慢摆动，脱位后向外牙槽窝外拉出。6、拔除后处理：乳牙拔除后一般不搔刮，若有牙的残片和肉芽组织，则应去除，乳牙过深的根尖小残片， 为避免伤及恒牙牙胚时， 可不强求挖去， 随其日后排除。7、缩小创口：术者对创口稍压其颊舌侧，使之缩 小。8、 消毒棉球覆盖：嘱咐咬紧棉球10-30 分钟后去除。【注意事项】1 、把握好适应症与禁忌症。 患儿与全身系统疾病有关时，应及时请有关专科会诊、治疗后再加考虑2、对拔下的乳牙应仔细检查，观察牙根有无折断， 与牙根生理性吸收区别。拔牙时用力应缓慢。乳前牙常因生理性吸收使牙根唇舌 向呈薄片状，若唇舌向摆动易致折断。3、术后详细医嘱，勿触摸创口，勿不停吸吮创口及 吐口水，以免拔牙后出血，勿咬或指触局部麻醉作用尚 未消失的软组织，以免人为致创伤。4、避免当日进食较热食物。第四节窝洞制备操作规范要求包括去净所有病变部分并尽量保留健康牙体组 织。基本要求为(1) 以病变为基础设计外形。(2) 洞缘必须扩展到健康牙体组织(3) 外形线尽量避免牙尖和嵴等承受咬合力部 位。1 洞深：洞底在釉牙本质界下修整窝洞壁【适应症】【禁忌症】清理窝洞1、备洞时手机车针必须在用气冷却的情况下间断操作。2、备洞时不能向髓腔方向加压，防止意外穿髓。3、应先垫底后做倒凹。作、不能为了增加修复体的强度而过度加深窝洞，降低牙的抗力；5、抗力形和固位形的设计应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定；抗力形 和固位形可同时预备。【术前准备】 医师自身的准备：医生的医疗技术水平是解除患 者疾苦的主要因素，但医生形象是患者的第一印象，是 患者能够信任的关键。因此，医生要衣着整洁，精神状 态良好，还必须戴口罩、帽子，修剪指甲，并洗手消毒, 戴消毒手套。 椅位调整：调节椅位既是为了患者舒适安全，又 使医生操作方便和减轻疲劳。检查治疗时，患者半卧或 平躺于椅上，上颌牙 牙合平面与地平面约成 45角，下颌 牙牙合平面应与地面平行，医生的肘部应与患者的头部高 度大致相同，若以时钟的字码表示其位置，患者头位为12: 00,医生应位于9:3012:30之间，而助手的位置应 在12:302:30之间。医生检查时，脚底平放于地面，大 腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头部略向前倾。 照明：光线由助手调节，口腔检查时必须有适宜 的照明，不同的检查部位对光线需有不同的照明要求， 最好完全利用自然光线，在进行其他检查时，往往自然 光不能充分满足照明的需要，而需辅以灯光照明，通常 选择光线能比较集中照到口腔的冷光源。 器械准备：口镜、镊子、探针各一支，口杯、纸 巾一套、高速手机一支、小号金刚砂球钻一根、裂钻一 根、无菌脱脂棉球若干、 75%酒精、4、设计窝洞5、开扩洞口及病变区6、去除大部分病变组织7、设计和预备洞的外形：8、建立抗力形： 是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。主要有：(1) 洞深： 窝洞必须要有一定深度， 使修复体有足够厚 度，从而具有一定强度，洞底必须建立在牙本质上，一 般洞底要求在釉牙本质界下 0.2mm-0.5mm ，但根据窝洞 的部位和修复材料的不同洞深也不一样。(2) 盒状洞形： 底平， 侧壁平直与洞底垂直， 点线角圆 钝的盒状洞形是最基本的抗力形， 它使咬合力均匀分布， 避免产生咬合力集中。(3) 阶梯的预备：双面洞的 牙合面洞底与邻面洞的轴壁 应成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝，邻面的龈壁与牙长轴垂直，并要有一定深度，至少1mm。从 而分散 牙合力和保护牙髓。(4) 去除无基釉和避免形成无基釉： 无基釉缺乏牙本质 支持，在承受咬合力时易折裂，除前牙外，一般情况下 都应去除所有无基釉。同时，窝洞预备时侧壁应与釉柱 方向一致，防止形成无基釉。(5) 薄壁弱尖处理： 薄壁弱尖是牙的脆弱部分，应酌情降低高度，减少 牙合力负担，防止折裂。9、预备固位形： 防止修复体在侧向或垂直方向力量 作用下移位、脱落的形状。主要有：(1) 倒凹固位：倒凹是在洞底的侧髓线角或点角处平洞 底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，充填体突入倒凹，形成洞底略大于洞口的形态，从而防止充填体与洞底呈垂直方向脱位。倒凹一般位于牙尖下方。(2) 鸠尾固位形： 多用于双面洞， 借助于峡部的扣锁作 用防止充填体从与洞底呈水平方向脱位。要求： 、鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配，使修复体受力时保持平衡； 、鸠尾应有一定深度，尤其是在鸠尾峡处，以获得足够抗力； 、鸠尾预备时应沿 牙面的窝沟扩展，避让牙尖、嵴和髓角； 、鸠尾峡宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1 /4-1 /3 ，前牙为邻面洞舌方宽度1/3-1/2； 、鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，牙1面洞底的牙合方；(3) 梯形固位：邻 牙1洞的邻面预备成龈方大于 牙1方的梯形，防止修复体从与梯形底边呈垂直方向的脱位。10、预备辅助固位形：根据窝洞的情况决定并预备 辅助固位形。辅助固位形包括邻面固位沟，龈壁的固位 槽等。11 、修整窝洞壁： 检查洞侧壁龋坏是否已完全去净，洞底残存的少量龋坏是否完全去净；抗力形和固位形是否符1要求；洞外形是否圆钝，洞缘釉柱是否与釉柱排列方向一致12、清理窝洞：彻底清洗窝洞，除去窝洞内所有碎 片和残屑，检查有无残存感染牙本质、无基釉及任何不 利于修复的情况。第五节 乳牙干髓术操作规范【概述】 乳牙干髓术是在牙髓失活后，去除冠部牙髓，将多 聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断而上。通过干髓剂的作用， 使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织，从而达 到保留患牙，维持牙齿正常功能的目的。【适应证】1 乳磨牙深龋修复时露髓。2 乳磨牙部分性牙髓炎。3患儿不能接受注射局部麻醉。【禁忌证】1 乳磨牙牙髓炎并发根尖周和 （或 ）根分叉牙周组织 2. 乳磨牙牙根吸收 1/3 以上者。3 不用于乳前牙。【操作程序及方法】1 牙髓失活 扩开龋洞口，去除大部分龋蚀组织，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置68号球钻大小的失活剂，再用氧化锌丁香油糊剂封固窝洞。2. 干髓修复按所选用的失活剂要求确定封药日数，复诊去除封药，去尽龋损牙本质，制备洞型，揭去 髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，擦干窝洞，在 根管口的牙髓断面上覆盖 1mm 厚干髓剂， 垫底， 修复牙 冠。【注意事项】1. 乳牙失活时宜首选多聚甲醛做失活剂，因其可缓 缓释放出甲醛，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血， 导致牙髓坏死。且作用温和，使用安全，失活效果较好。 无条件选用多聚甲醛的可用金属砷， 但不宜选用亚砷酸。2. 封失活剂时应密封洞缘，避免药物泄漏。必须告 诉患者复诊时间，复诊时必须检査、记录牙龈情况及记 录确实取出失活剂。3. 封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。如果是慢性牙髓炎急性发作，也 可在露髓的龋洞内置一丁香油棉球安抚，3 5d 后再封失活剂。4. 熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形状和根管口位置。 注意牙钻深人洞内的深度或方向，如果牙钻过深或方向 过偏，都有可能将髓室底磨去过多甚至穿孔，应以提拉方式揭去髓顶，切勿盲目进行5. 乳牙干髓术， 虽操作简便 ,疗程短， 易被患儿接受， 但因乳牙根管粗大，不易使根髓完全千尸化，可出现牙 根过早吸收，或并发根尖周炎现象。因此，干髓术并非 乳牙牙髓炎的理想治疗法，对距离替换期远而又处千重 要位置的乳牙应慎用。