护理诊断的描述和应用PPT课件02

护理诊断的临床应用解决问题的方法和过程 ( problem-solving process )护理工作中病人健康问题的解决 现存和潜在的健康问题科学解决问题的工作方法在护理领域的应用-护理程序（nursing process)护理程序的步骤v 评估（assessment）阶段v 护理诊断（nursing diagnosis）阶段v 计划（planning）阶段v 实施（implementation）阶段v 评价（evaluation）阶段 临床思维与决策 护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动防等思维过程或思维活动 运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力析、判断和实施护理措施的决策能力护理诊断（Nursing Diagnosis）v 护理诊断是关于个人、家庭或社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断v 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的定义护理诊断v 现存的（actual）v 潜在的（potential）v 健康的（healthy）v 综合的（comprehensive）种类Types护理诊断Componentsq 名称 Labelq 定义 Definition q 诊断依据 （主要、次要依据） Defining characteristicsq 相关因素 Related factors组成部分护理诊断的陈述护理诊断的陈述健康问题健康问题 problem症状和体征症状和体征symptoms or signs原因原因 etiology护理诊断陈述v statements护理诊断陈述v statements护理诊断举例：护理诊断举例： 形成诊断的过程形成诊断的过程形成诊断的描述形成诊断的描述分析资料确定问题组织和整理资料按需要将资料进行分类整理注意事项 1. 排列护理诊断的优先次序Establishing Priorities q 首优问题 对病人生命构成威胁的问题 q 中优问题 对病人健康构成威胁的问题 q 次优问题 对应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题排列护理诊断的优先顺序 q 排列护理诊断的原则 q 排列护理诊断的原则 q 外科常用护理诊断解读外科常用护理诊断解读营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量Imbalanced nutrition: less than body requirements【定义定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状入不足，不能满足机体代谢需要的状态。态。【诊断依据诊断依据】主要依据：主要依据：*形体改变形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降均值下降10%20%或更多或更多次要依据：次要依据：*不能获得足够的食物不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍代谢障碍*缺乏饮食知识缺乏饮食知识【预期目标预期目标】1、 病人能描述已知的病因病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持病人能叙述保持/增加体重的主要措施增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持病人能叙述保持/增加体重的有利性增加体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食病人接受所规定的饮食5、 病人体重增加病人体重增加_kg【护理措施护理措施】1、 监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境提供良好的就餐环境有感染的危险有感染的危险 Risk for infection 【定义定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据诊断依据】主要依据：主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在有促成因素和危险因素存在危险因素危险因素* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：次要依据：* 有急慢性疾病有急慢性疾病* 营养不良营养不良* 药物因素药物因素* 避免与病原体接触的知识不足避免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关体液不足体液不足 Deficient fluid volume【定义定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊断依据诊断依据】主要依据：（主要依据：（一定存在，一个或以上）一定存在，一个或以上）? 经口摄入液体量不足经口摄入液体量不足* 摄入与排出呈负平衡摄入与排出呈负平衡* 体重减轻体重减轻* 皮肤皮肤/粘膜干燥粘膜干燥次要依据：（次要依据：（可能存在）可能存在）* 血清钠升高血清钠升高* 尿量增加或减少尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振清理呼吸道无效清理呼吸道无效Ineffective airway clearance 【定义定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道维持呼吸道通畅通畅的状态。的状态。【诊断依据诊断依据】 *呼吸音异常呼吸音异常罗音罗音(捻发音捻发音)、鼾音、鼾音(笛音笛音)呼吸频率或深呼吸频率或深度的变化度的变化* 呼吸增块呼吸增块* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难困难低效性呼吸型态低效性呼吸型态Ineffective breathing pattern【定义定义】 个体的吸气和个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气丧失充足换气的的状态）。状态）。【诊断依据诊断依据】 主要依据：（主要依据：（一定存在，一个或多个）一定存在，一个或多个） * 呼吸速率和型态发生改变呼吸速率和型态发生改变 *脉搏（速率、节律、质量）发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：次要依据：* 端坐呼吸端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作不敢有呼吸动作躯体移动障碍躯体移动障碍Impaired physical mobility 【定义定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。能活动）。【诊断依据诊断依据】主要依据：主要依据： *在特定环境中，有目的的活动能力受到损害在特定环境中，有目的的活动能力受到损害 *活动范围受限活动范围受限次要依据：次要依据：* 活动被约束活动被约束* 不愿意活动不愿意活动活动无耐力活动无耐力Activity intolerance【定义定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。或必要的活动的状态。【诊断依据诊断依据】主要依据主要依据：（一定存在，一个或多个）：（一定存在，一个或多个） *活动中：虚弱、头晕、呼吸困难活动中：虚弱、头晕、呼吸困难 *活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸24次次/分；脉搏分；脉搏95次次/分分次要依据次要依据：（可能存在）：（可能存在） *面色苍白或发绀面色苍白或发绀 * 意识模糊意识模糊* 眩晕眩晕急性疼痛急性疼痛Acute pain【定义定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【诊断依据诊断依据】主要依据：主要依据：病人自述疼痛。病人自述疼痛。次要依据：次要依据：*咬紧牙关或握紧拳头咬紧牙关或握紧拳头*继续进行以前的活动的能力发生了改变继续进行以前的活动的能力发生了改变*焦虑焦虑烦躁烦躁*搓擦疼痛部位搓擦疼痛部位*呻吟呻吟*异常姿势（膝盖顶至腹部）异常姿势（膝盖顶至腹部）*身体不愿意活动或不能动身体不愿意活动或不能动*注意力不集中注意力不集中*睡眠形态改变睡眠形态改变*担心再次受伤担心再次受伤*在被碰触时退缩在被碰触时退缩*睁大或紧闭双眼睁大或紧闭双眼*恶心及呕吐恶心及呕吐知识缺乏知识缺乏 Deficient Knowledge 【定义定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。状态。【诊断依据诊断依据】主要依据：主要依据：1、 用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。2、 表达了对自己健康状态不正确的认识。表达了对自己健康状态不正确的认识。3、 不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。次要依据：次要依据：1、 不能将治疗计划融入日常活动。不能将治疗计划融入日常活动。2、 显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的变化（如焦虑、抑郁等）。的变化（如焦虑、抑郁等）。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险Risk for impaired skin integrity【定义定义】个体的皮肤处于可能受损个体的皮肤处于可能受损的危险状态。的危险状态。【诊断依据诊断依据】外部的外部的(环境的环境的)： * 温度过高或过低温度过高或过低* 化学物质化学物质* 机械因素机械因素(压力压力/约束力约束力)* 放射因素放射因素* 躯体不能活动躯体不能活动* 排泄物或分泌物排泄物或分泌物* 潮湿潮湿内部内部(躯体的躯体的)：* 服药服药* 营养状况营养状况(肥胖、消瘦肥胖、消瘦)* 代谢率改变代谢率改变* 循环改变循环改变* 色素沉着改变色素沉着改变* 皮肤充盈度改变皮肤充盈度改变* 免疫因素免疫因素* 心理因素心理因素