长城圈——降低住院病人跌倒发生率(护理部)

长长 城城 圈圈 降低住院病人跌倒发生率降低住院病人跌倒发生率圈的组成圈的组成圈名：圈名：长城圈成立时间：成立时间：2012年1月成员人数：成员人数：9人平均年龄：平均年龄：32岁圈长：圈长：王辉辅导员：辅导员：贡浩凌所属科室：所属科室：护理部联系电话：联系电话：0511-88917731圈员：圈员：莫顺仙、张君芳、戴丽娟、陈菊红、冯丽萍、杨彦、范廷婷、高丽琴主要工作：主要工作： 建立和完善住院病人跌倒管理相关制度。注重预防跌倒管理各环节的控制。通过改善系统管理问题，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。活动期间：活动期间：2012年2月-2012年6月圈名及圈徽圈名及圈徽n长城是中华文明的瑰宝，是保护中华儿女免受外敌入长城是中华文明的瑰宝，是保护中华儿女免受外敌入侵的重要军事防御工程。侵的重要军事防御工程。n以以“长城圈长城圈”作为作为降低住院病人跌倒发生率降低住院病人跌倒发生率品管圈圈品管圈圈名能够，旨在名能够，旨在预防住院病人的各项护理措施像长城一预防住院病人的各项护理措施像长城一样保护病人住院安全。样保护病人住院安全。长城圈长城圈 评价项目评价项目主题主题重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力上级上级政策政策总分总分顺序顺序选定选定降低住院病人跌倒/坠床发生率423630451581提高服药到口落实率352529211102提高手术病人交接落实率352121251026提高血液标本采集查对正确率302232221064提高住院病人腕带佩戴率311927311083提高中心药房口服药发放准确性332325231045评价说明评价说明分数分数/ /人数人数重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力上级政策上级政策1次重要次迫切0%50%次相关3重 要迫 切51%75%相 关5极重要极迫切76%100%极相关主题选定主题选定跌倒跌倒: 住院病人住院病人不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，均定义为住院病人跌倒。均定义为住院病人跌倒。定定 义义=每月住院病人每月住院病人跌倒发生率跌倒发生率每月住院病人每月住院病人发生跌倒后上报例数发生跌倒后上报例数每月住院人日数每月住院人日数10001000选题理由选题理由1 1、JCIJCI医院评审标准医院评审标准 IPSG6. IPSG6. 降低病人因跌倒所致的伤害降低病人因跌倒所致的伤害2 2、三级综合医院评审标准：、三级综合医院评审标准： 防范与减少患者跌倒、坠床等意外防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生事件发生3 3、文献（中华护理管理，、文献（中华护理管理，20112011年，年，蔡学联）蔡学联） ：20112011年浙江省人民医院年浙江省人民医院住院患者跌倒发生率实施前住院患者跌倒发生率实施前0.030.03降至降至0.010.01n0 0级：没有受伤级：没有受伤n1 1级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等；合的撕裂伤等；n2 2级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；合的撕裂伤；n3 3级：死亡。级：死亡。活动计划拟定活动计划拟定 日期步骤2012年 2月2012年 3月2012年4月2012年5月2012年 6月负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主题选定王 辉计划拟定王 辉现况把握王 辉目标设定王 辉解 析王 辉对策拟定王 辉实施检讨 王 辉效果确认王 辉标准化王 辉检讨改进王 辉成果发表王 辉n数据来源：数据来源：20112011年年1 1月月1 1日日20112011年年1212月月3131日跌倒日跌倒/ /坠床报告表坠床报告表现况把握现况把握项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月住院病人跌倒发生例 数101032310101住 院人日数316222653536002339993393431679344803442433073339703318334686住院病人跌倒发生率0.03100.02800.0880.0630.0870.02900.02900.028全年平均跌倒发生率0.0372上报数据核查上报数据核查 数据数据项目项目 上报数据上报数据第三方调查数据第三方调查数据2012011 1年年1 11 1月住院月住院病人跌倒例数病人跌倒例数0 00 02012011 1年年1 11 1月月出院病人数出院病人数330033003303302012011 1年年1 11 1月住院月住院病人跌倒发生率病人跌倒发生率0 00 0n核查方式核查方式：病案室随机抽取病案室随机抽取20112011年年1111月份月份10%10%出院病人病历，出院病人病历， 核查有无跌倒相关护理记录核查有无跌倒相关护理记录n数据来源：数据来源：20112011年年1313例住院病人跌倒原因统计例住院病人跌倒原因统计时间时间跌倒跌倒/ /坠床原因坠床原因合计合计年老年老体弱体弱如厕时如厕时跌倒跌倒自我认自我认知不足知不足用药用药肢体活肢体活动障碍动障碍地面地面不平不平光线暗光线暗一季度一季度0 02 20 01 11 10 00 04 4二季度二季度4 43 34 43 32 21 10 01717三季度三季度3 31 11 11 12 21 11 11010四季度四季度1 11 11 10 00 00 00 03 3合计合计8 87 76 65 55 52 21 13434累计累计百分比百分比23.5%23.5%29.4%29.4%61.8%61.8%76.4%76.4%91.1%91.1%97971%1%100%100%现况把握现况把握现况把握现况把握目标设定目标设定n目标值目标值= =现况值现况值（现况值现况值 改善重点改善重点圈能力圈能力）n=0.0372=0.0372（0.03720.037276%76%60.7%60.7%）%n= =0.020.02n改善幅度改善幅度=46.7%=46.7% 0.0373 0.0373 0.02 0.0246.7%46.7%n使用头脑风暴、使用头脑风暴、特性要因图等方特性要因图等方法寻找住院病人法寻找住院病人发生跌倒原因发生跌倒原因解解 析析解解 析析真因验证真因验证序序号号跌倒原因跌倒原因排序排序1科室未配备助行器科室未配备助行器2厕所无呼叫铃厕所无呼叫铃3跌倒告知栏病人查看不方便跌倒告知栏病人查看不方便4药物使用手册护士查询不方便药物使用手册护士查询不方便5病人反应能力下降病人反应能力下降6年轻护士缺乏沟通技巧年轻护士缺乏沟通技巧7护士晚夜间未主动巡视病人护士晚夜间未主动巡视病人8年轻护士不会宣教年轻护士不会宣教9医生用药前告知跌倒风险不到位医生用药前告知跌倒风险不到位10加床多，导线多加床多，导线多n数据来源：数据来源：每个护理单元发放每个护理单元发放2 2份住院病人跌倒原因现状调查表，份住院病人跌倒原因现状调查表， 对头脑风暴提出的原因进行可能性评分，验证跌倒原对头脑风暴提出的原因进行可能性评分，验证跌倒原因因对策拟定对策拟定及实施及实施对策一对策一对策名称对策名称根据科室需要配备根据科室需要配备1-21-2个助行器个助行器主要因主要因科室未配备助行器科室未配备助行器改善前：改善前： 未配备辅助器具；年老体弱病人无助行器。未配备辅助器具；年老体弱病人无助行器。对策内容：对策内容：1 1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-21-2个助行器。个助行器。2 2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。、做好护士、病人、家属、护工使用培训。3 3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。4 4、规定助行器统一放置位置。、规定助行器统一放置位置。对策实施：对策实施：负责人：王辉负责人：王辉实施时间：实施时间：20122012年年4 4月月9 9日日实施地点：各科室实施地点：各科室对策处置：对策处置：1 1、按需为科室配备、按需为科室配备1-21-2个助行器。个助行器。2 2、制定助行器使用的相关规定。、制定助行器使用的相关规定。对策效果确认：对策效果确认： 5-65-6月份未发生因未配备助行器导致月份未发生因未配备助行器导致住院病人跌倒事件。住院病人跌倒事件。PDA C对策对策拟定及拟定及实施实施对策拟定及实施对策拟定及实施PDA C对策对策二二对策名称对策名称完善高危病人如厕求助渠道完善高危病人如厕求助渠道 主要因主要因厕所无呼叫铃厕所无呼叫铃 改善前：改善前： 厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。对策内容：对策内容：1 1、建立晚夜间跌倒高危人群如厕求助渠、建立晚夜间跌倒高危人群如厕求助渠道。道。2 2、与后勤保障部联系，内外科、儿童医、与后勤保障部联系，内外科、儿童医院、肿瘤科卫生间安装呼叫铃。院、肿瘤科卫生间安装呼叫铃。3 3、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依从性。从性。对策实施对策实施负责人：王辉负责人：王辉实施时间：实施时间：20122012年年4 4月月9 9日日实施地点：各科室实施地点：各科室对策处置：对策处置：1 1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。（附流程）助渠道。（附流程）对策效果确认：对策效果确认： 5-65-6月份未发生因下床如厕求助不便导致住月份未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。院病人跌倒事件。n制定制定高危病人如厕求助渠道高危病人如厕求助渠道对策拟定及实施对策拟定及实施n卫生间安装扶手、呼叫铃卫生间安装扶手、呼叫铃对策拟定及实施对策拟定及实施PDA C对策对策三三对策名称对策名称制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图主要因主要因跌倒警示告知栏不方便病人查看跌倒警示告知栏不方便病人查看改善前：改善前： 跌倒警示告知栏病人查看不便跌倒警示告知栏病人查看不便对策内容：对策内容：1 1、跌倒高危人群签署、跌倒高危人群签署预防跌倒教预防跌倒教育知情书育知情书。2 2、设计跌倒预防图册，方便病人及、设计跌倒预防图册，方便病人及家属查阅。家属查阅。3 3、实地查看并请病人实地演示起床、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等告知内容的依从。三步曲等告知内容的依从。对策实施对策实施负责人：王辉负责人：王辉实施时间：实施时间：20122012年年4 4月月9 9日日实施地点：各科室实施地点：各科室对策处置：对策处置：1 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发、将跌倒警示告知栏制作成图文发给跌倒高危病人。给跌倒高危病人。对策效果确认：对策效果确认： 5-65-6月份未发生因病人不知晓跌倒的高危因月份未发生因病人不知晓跌倒的高危因素导致住院病人跌倒事件。素导致住院病人跌倒事件。对策拟定及实施对策拟定及实施对策拟定及实施对策拟定及实施PDA C对策对策四四对策名称对策名称制订制订易致患者跌倒药物目录易致患者跌倒药物目录主要因主要因药物使用手册护士查看不便药物使用手册护士查看不便改善前：改善前：1 1、药物使用手册护士查看不便，文、药物使用手册护士查看不便，文字多。字多。对策内容：对策内容：1 1、与药剂科沟通，制订、与药剂科沟通，制订易致患者易致患者跌倒药物目录跌倒药物目录2 2、科室组织学习药物手册、科室组织学习药物手册3 3、定期评价学习效果。、定期评价学习效果。对策实施对策实施负责人：王辉负责人：王辉实施时间：实施时间：20122012年年4 4月月9 9日日实施地点：各科室实施地点：各科室对策处置：对策处置：1 1、制订、制订易致患者跌倒药物目录易致患者跌倒药物目录对策效果确认：对策效果确认：5-65-6月份未发生因使用影响视力月份未发生因使用影响视力及意识状态之药物导致住院病人跌倒事件。及意识状态之药物导致住院病人跌倒事件。 对策拟定及实施对策拟定及实施易致跌倒药物目录易致跌倒药物目录分类分类药品名称药品名称规格规格洋地黄洋地黄地高辛片0.25mg*30片/盒去乙酰毛花苷注射液（西地兰）2ml：0.4mg/支降压药降压药阿替洛尔片（氨酰心安）25mg*100片/瓶酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）50mg*20片/盒阿替洛尔片（氨酰心安）25mg*100片/瓶盐酸普萘洛尔片（心得安）10mg*100片/瓶盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg*50片/盒硝苯地平缓释片（I）（得高宁）10mg*50片/盒硝苯地平控释片30mg*12片/盒硝苯地平片（心痛定）10mg*100片/瓶盐酸可乐定片（110降压片）75Ug*100片/瓶卡维地洛片10mg*20片/盒乌拉地尔注射液5ml：25mg/支苯磺酸氨氯地平片(安内真）5mg*14片/盒非洛地平缓释片（波依定）5mg*10片/盒非洛地平片2.5mg*24片/盒尼群地平片10mg*100片/瓶尼群洛尔片5mg/10mg*16片/盒地巴唑片10mg*100片/瓶注射用硝普钠50mg/支盐酸贝那普利片（洛汀新）10mg*14片/盒 改善后改善后数据来源：数据来源：2 2012012年年5 5月月20122012年年6 6月全院跌倒数据监测统计表月全院跌倒数据监测统计表时间时间跌倒原因跌倒原因合计合计年老年老体弱体弱如厕如厕跌倒跌倒病人自病人自我认知我认知不足不足用药用药肢体活肢体活动障碍动障碍地面不平地面不平光线光线暗暗 5-65-6月月0 02 20 01 11 10 00 04 4累计百累计百分比分比23.5%23.5%29.4%29.4%61.8%61.8%76.4%76.4%91.1%91.1%97971%1%100%100%改善后住院病人跌倒发生率改善后住院病人跌倒发生率0.05830.02 改善后改善后数据来源：数据来源：2 2012012年年5 5月月66月住院病人跌倒原因柏拉图分析月住院病人跌倒原因柏拉图分析对策拟定及实施对策拟定及实施PDA C对策对策五五对策名称对策名称全院护理人员培训全院护理人员培训病人跌倒管理制度病人跌倒管理制度住院病人跌倒评估单住院病人跌倒评估单 主要因主要因护士对跌倒管理制度不熟悉护士对跌倒管理制度不熟悉 改善前：改善前：1 1、护士对跌倒管理制度不熟悉、护士对跌倒管理制度不熟悉对策内容：对策内容：1 1、全院护理人员培训、全院护理人员培训病人跌倒管病人跌倒管理制度理制度、住院病人跌倒评估单住院病人跌倒评估单。对策实施对策实施负责人：王辉负责人：王辉实施时间：实施时间：20122012年年7 7月月9 9日日实施地点：各科室实施地点：各科室对策处置：对策处置：1 1、全院护理人员培训、全院护理人员培训病人跌倒管病人跌倒管理制度理制度、住院病人跌倒评估单住院病人跌倒评估单。对策效果确认：对策效果确认： 7-117-11月份平均住院病人跌倒发生率为月份平均住院病人跌倒发生率为0.020.02效果确认效果确认有形成果有形成果项目项目改善前改善前改善后改善后效效果维持期果维持期调查日期调查日期20112011年年1 1月月- -1212月月20122012年年5 5月月-6-6月月20122012年年7 7月月- -1 10 0月月资料来源资料来源上报表上报表上报表上报表上报表上报表调查总人数调查总人数3975873975876851968519190684190684数据资料数据资料13134 45 5跌倒发生率跌倒发生率0.03720.03720.05830.05830.0260.026月份月份项目项目 20122012年年5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月1010月月1111月月跌倒例数跌倒例数2211110住住 院院人日数人日数35365331543777740077393043959733929住院病人住院病人跌倒发生率跌倒发生率0.0560.0600.0260.0240.0250.0250效果确认效果确认有形成果有形成果效果确认效果确认有形成果有形成果目标达成率：目标达成率： = =（改善后（改善后改善前）改善前）（目标值（目标值改善前）改善前）100%100% = =（0.0260.0260.03720.0372）（0.020.020.03720.0372）100%100% = = 65.1%65.1%进进 步步 率：率： = =（改善前（改善前- -改善后）改善后）/ /改善前改善前100%100% = =（0.0372-0.0260.0372-0.026）0.03720.0372100%100% = = 46.2%46.2%效果确认效果确认无形成果无形成果无形成果雷达图02468QCC手法运用团队精神专业知识沟通协调活动信心责任荣誉活动前活动后标准化标准化标准化标准化检讨与改进检讨与改进