合理用药与处方点评

合理用药与处方点评合理用药与处方点评二二医疗机构用药风险及防范医疗机构用药风险及防范合理用药评价合理用药评价三三 处方点评规范与实践处方点评规范与实践一一合理用药评价合理用药评价主要内容主要内容合理用药合理用药-医疗质量管理的重要组成部分医疗质量管理的重要组成部分一、合理用药评价一、合理用药评价合理用药合理用药-评价医院评价医院医疗质量管理指标医疗质量管理指标之一之一合理用药-起源于合理治疗学 倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗 涵 义-随着社会、经济和科学的整体进步不断演变 包括- 从用药安全性、有效性等方面评价防病治病效果 从社会、经济等方面评价其合理性目的-以获得最大的社会、经济效益生物药剂学生物药剂学药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学治疗学治疗学吸收吸收进入体内进入体内与受体结合与受体结合发挥药理作用发挥药理作用到达作用部位到达作用部位有效浓度有效浓度药物治疗过程药物治疗过程对病变部位对病变部位病生理过程产生影响病生理过程产生影响转变为治疗效应转变为治疗效应选择药物、确定剂选择药物、确定剂量、剂型、给药途量、剂型、给药途径，直至纠正疾病径，直至纠正疾病状态的全过程状态的全过程合理用药的核心合理用药的核心 安全-药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最 大治疗效果，而承受最小风险有效-指药物产生预期的效果经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗 效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当-体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物 选择及药物剂量、疗程、给药途径等安全安全 有效有效 经济经济 适当适当合理用药（合理用药（Rational drag useRational drag use）定义）定义WHO定义：患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程） 内罗毕国际合理用药专家会议1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准（1987）合理用药的要求合理用药的要求医生处方-适合患者个体的临床需求 选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法 了解药品的生物利用度和药代动力学特性审核、调剂处方，确保安全用药正确执行医嘱良好的依从性-应用不安全药物应用不安全药物-药物使用方法不当药物使用方法不当 （风险（风险 治疗作用）治疗作用） 抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足）抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足） 激素滥用激素滥用 输液的过度使用输液的过度使用 过分依赖注射给药途径过分依赖注射给药途径 大处方，多药合用大处方，多药合用不合理用药全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案不合理用药的后果临床后果临床后果 治疗延误，失败，不良反应加重， 导致药源性疾病 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉 社会资源浪费，病人负担增加 误导医药产业发展社会后果社会后果合理用药评价合理用药评价合理用药不是绝对标准合理用药不是绝对标准 合理用药是相对标准 （没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度）绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的临床用药千变万化个体化用药、新进展、同病异治、异病同治等uTo the Right patient uGive the Right drug uAt the Right time合理用药（合理用药（5R5R）uIn the Right doseuBy the Right route利用信息化手段动态监控利用信息化手段动态监控审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威 参考书及文献 -对不合理用药进行实时分析、评价，干预处方审核药物合理应用评价方法评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制处方点评合理用药的管理合理用药的管理系统系统工程工程 医生医生 护士护士患者教育患者教育临床检验临床检验和检查和检查医院职能管理部门药师药师医院各专业医务人员共同参与医院各专业医务人员共同参与建立临床药师制开展处方点评和 不合理用药干预药师审查处方， 保证用药适宜性p一品双规、通用名处方p基本药品供应目录 和处方集p超适应症、超说明书 用药的管理p其他-规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理促进合理用药促进合理用药ADR ADRADR指指合格药品在正合格药品在正常用法用量下出现的常用法用量下出现的与用药目的无关的或与用药目的无关的或意外的有害反应。意外的有害反应。医疗纠纷医疗纠纷医疗诉讼医疗诉讼药品质量事故药品质量事故ADEADE是指药物治疗过是指药物治疗过程中出现的任何程中出现的任何有有害害的怀疑与药品有的怀疑与药品有关的医学事件。关的医学事件。ADEADRADR不包括伪劣药品、用药过量、用药不当等原因不包括伪劣药品、用药过量、用药不当等原因所致的药物反应；所致的药物反应；ADEADE的发生并非一定与该药有因的发生并非一定与该药有因果关系，可能与用药过量、用药不当等有关。果关系，可能与用药过量、用药不当等有关。药物不药物不良反应良反应药物不良反应和药源性疾病药物不良反应和药源性疾病副作用首剂效应撤药反应毒性作用继发反应后效应A型不良反应，是由药理作用增强所致，可预测，一般呈剂量依赖性特异质反应变态反应致癌致畸致突变B型不良反应，与药理作用无关，不可预测，与剂量无关C型不良反应，长期应用时出现，潜伏期长，难以预测，机理不明15Project contents药品不良反应和药源性疾病药品不良反应和药源性疾病持续时间严重程度发生条件药品不良反应持续时间短，多为一过性一般反应程度轻重不一专指正常剂量和正常用法条件下所发生的反应药源性疾 病持续时间长反应程度较重既包括发生不良反应的条件，而且还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用情况而引起的疾病药源性疾病 药源性耳聋药源性耳聋 氨基糖苷类等氨基糖苷类等 后天听力残疾的后天听力残疾的606080%80% 药源性肝损害药源性肝损害 酮康唑酮康唑 壮骨关节丸壮骨关节丸 抗结核药抗结核药 药源性肾损害药源性肾损害（NSAIDSNSAIDS，龙胆泻肝丸，龙胆泻肝丸) ) 药品不良反应产生的原因药物及代谢物；添加剂、稳定剂等赋形剂；杂质；剂型等种族、性别、年龄、生理、血型、合并症、病理状态等药物相互作用；给药途径；用法用量等18并用药种类 ADR发生率 5种 4.2% 610种 7.4% 1115种 24.2% 1620种 40% 21种以上 45% 用药种类与ADR发生率药物相互作用：联合用药品种越多不良反应发生率越高ADRADR和和ADRADR监测监测药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据。ADR不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据） ADR个体差异ADR医疗事故ADR质量事故药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法沙利度胺 Thalidomide（反应停）反应停）ADR监测制度的起源60s60s初初 - -反应停事件反应停事件19681968年年- -国际药品监测合作中心国际药品监测合作中心 (WHO)(WHO)19711971年年- -全球全球ADRADR数据库数据库( (瑞士日内瓦）瑞士日内瓦）ADR报告报告监察监察制度制度： 美国美国-1954年年 英国英国-1964年年 瑞典瑞典-1965年年 日本日本-1967年年 中国中国-1989年年 卫生部组建中心试点卫生部组建中心试点 上市前药物临床试验的局限性上市前药物临床试验的局限性观察对象样本量有限观察对象样本量有限观察时间短观察时间短病种单一病种单一多数情况下排除老人、孕妇和儿童多数情况下排除老人、孕妇和儿童审批时依据理论的发展审批时依据理论的发展ADR监测的必要性欲发现欲发现ADRADR需观察病例数需观察病例数(95%)(95%) ADRADR发生率发生率需观察的病例数需观察的病例数1 1例例2 2例例3 3例例1/1001/1003003004804806506501/1,0001/1,0003,0003,0004,8004,8006,5006,5001/2,0001/2,0006,0006,0009,6009,60013,00013,0001/10,0001/10,00030,00030,00048,00048,00065,00065,000ADR监测的必要性23Project contentsADR发现及管理时滞药品不良反应受害人/数上市年份警觉年份证实年份管制年份非那西丁肾损害肾损害、溶血溶血2000余人，死亡500余人1887195319591974异丙基肾上腺素气雾剂严重心律失常、心衰死亡约3500人1961196519681968心得宁皮炎至少2257人1970197219741975角膜结膜炎1970197419751975硬化性腹膜炎1970197419751975已烯雌酚少女阴道腺癌300余人19481970197119711989年，卫生部组建ADR监察中心1995年，正式实行药品不良反应监察报告制度1998年，正式加入WHO国际药品监测合作计划组织中国ADR监测年鉴1999年并入国家药品监督管理局药品评价中心，更名为“药品不良反应监测中心”2004年，卫生部和国家药监局联合发布药品不良反应报告与监测管理办法2011年，卫生部发布新的药品不良反应报告与监测管理办法，进一步细化了ADR报告和监测制度25具体措施：及时停药，祛除病因（最根本的治疗措施）加速排泄，延缓吸收（针对剂量相关的药品）使用拮抗药（利用药物的相互拮抗）治疗受损器官（按疾病诊疗技术操作常规执行）对症处理（如药疹，药物热等）ADR处理原则：减量或停药；对症治疗；尽快上报减量或停药；对症治疗；尽快上报不良反应的处理临床实际情况要复杂得多，需从多方面综合考虑临床实际情况要复杂得多，需从多方面综合考虑该不良反应是否对脏器产生实质性损害；能否耐受；该患者原发病是否允许停止或减量治疗；是否停药或减量； 停药后或减量，不良反应是否能自行消失 是否需要治疗 是否可考虑继续用药，同时对症治疗已知风险已知风险(ADR)药品治药品治疗风险疗风险来来 源源用药错误（用药错误（ME）-无法避免的无法避免的-可以避免的可以避免的 其他不确定因素其他不确定因素 信息缺失，如年龄、信息缺失，如年龄、性别、人种、药物与性别、人种、药物与药物之间、药物与疾药物之间、药物与疾病之间的相互作用等病之间的相互作用等损伤损伤致残致残 或或死亡死亡药品缺陷药品缺陷假药劣药假药劣药药品质量问题药品质量问题可预防的风险可预防的风险无法避免的风险无法避免的风险潜在风险潜在风险未知风险未知风险二、医疗机构用药风险及防范药品治疗风险的来源开处方开处方调剂调剂给药给药患者依从性患者依从性监测监测护师医生药师患者ADR治疗风险可发生在患者用药的任意环节治疗风险可发生在患者用药的任意环节（医生、护士、药师、患者）（医生、护士、药师、患者）医疗机构潜在用药风险29非试验人群用药非试验人群用药1超适应症或超说明书用药超适应症或超说明书用药3中药的安全性中药的安全性药品质量安全药品质量安全 1.1.关于超适应症或超说明书用药关于超适应症或超说明书用药含义：含义：是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法内容：内容：包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法径等与药品说明书不同的用法“药品未注册用法药品未注册用法”：通常经过广泛研究，已有大通常经过广泛研究，已有大量文献报道量文献报道。 关于超适应症或超说明书用药关于超适应症或超说明书用药经第18届世界医学协会联合大会1964年采用，第52届2000年修改“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么的希望，那么在取得病人知情同意的情况下，在取得病人知情同意的情况下，医生医生应该不受限制地使用应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的尚未经证实的或是新的预防预防、诊断和治疗措施。、诊断和治疗措施。12赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言 关于超适应症或超说明书用药关于超适应症或超说明书用药“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么的希望，那么在取得病人知情同意的情况下，在取得病人知情同意的情况下，医生医生应该不受限制地使用应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的尚未经证实的或是新的预防预防、诊断和治疗措施。、诊断和治疗措施。美国美国FDAFDA很多情况下,“药品未注册用法”代表患者最需要的治疗信息,如果认为药品未注册用法”是“试验性的用法”,这将限制患者获得治疗的权利(1992年)美国医院药师协会美国医院药师协会(ASHP)(ASHP)使用使用“药品未注册用法药品未注册用法”应具备的条件应具备的条件 经医院药事管理委员会及伦理委员会批准 保护患者的知情权无合理的替代药品用药目的不是试验研究有合理的医学实践证据12345使用使用“药品未注册用法药品未注册用法”合理的医学实践证据合理的医学实践证据 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。美国美国-有关有关“药品未注册用法药品未注册用法”的权威资料主要有以下三种，包的权威资料主要有以下三种，包括括American Medical AssociationAmerican Medical Association：Drug EvaluationsDrug Evaluations、US US PharmacopoeiaPharmacopoeia：Drug InformationDrug Information和和American Hospital American Hospital Formulary ServiceFormulary Service：Drug InformationDrug Information。英国英国-The Royal College of Pediatrics and Child HealthThe Royal College of Pediatrics and Child Health出出版的杂志版的杂志Medicines for ChildrenMedicines for Children被临床医生广泛引用被临床医生广泛引用使用使用“药品未注册用法药品未注册用法”患者的知情权患者的知情权 告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。标准操作的程度及用药目的等。我国我国临床工作中，医生应书面告知患者临床工作中，医生应书面告知患者“药品未注药品未注册用法册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。医疗体制现状和医患矛盾-诚信缺失！ 2.2.非试验人群用药非试验人群用药u多数药品在临床试验时没有或很少有特殊人群的用多数药品在临床试验时没有或很少有特殊人群的用药安全性数据药安全性数据u药品未注册用法中在非试验人群应用很普遍药品未注册用法中在非试验人群应用很普遍u特殊人群特殊人群：儿童、老年人、妊娠期和哺乳期儿童、老年人、妊娠期和哺乳期、 肝、肾功能不全者及其他病理状态等肝、肾功能不全者及其他病理状态等u特点：特点： 说明书中标有说明书中标有XX患者慎用或无资料患者慎用或无资料 无权威文献及指南推荐用法无权威文献及指南推荐用法 如何界定这类处方的法律依据如何界定这类处方的法律依据难题难题如：伏立康唑说明书在轻中度肝功能不全患者维持剂量减半，如：伏立康唑说明书在轻中度肝功能不全患者维持剂量减半， 在重度功能不全患者中无资料，如何用药？在重度功能不全患者中无资料，如何用药？ 无相关权威文献及指南的推荐无相关权威文献及指南的推荐3.高危药品背景背景ISMPISMP将若使用不当会对患者造成伤害或死亡的药物定义为将若使用不当会对患者造成伤害或死亡的药物定义为“高危药物高危药物”特点：特点：出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重概念概念高危药品20082008年年ISMPISMP公布了公布了1919类高危药物和类高危药物和1313种高危药物，种高危药物，其中包括临床常用的高浓度氯化钾注射液等其中包括临床常用的高浓度氯化钾注射液等高危药品品种高危药品品种ISMPISMP确定的前确定的前5 5位高危药物：位高危药物：胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（0.9%)0.9%)前前5 5位高危药品位高危药品1.1.静脉用肾上腺素受体激动剂（如肾上腺素、去氧、去甲肾上腺素）静脉用肾上腺素受体激动剂（如肾上腺素、去氧、去甲肾上腺素）2.2.静脉用肾上腺素受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔和拉贝洛尔）静脉用肾上腺素受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔和拉贝洛尔）3.3.吸入或静脉全身麻醉药（如丙泊酚和氯胺酮）吸入或静脉全身麻醉药（如丙泊酚和氯胺酮）4.4.静脉用抗心率失常药（如利多卡因和胺碘酮）静脉用抗心率失常药（如利多卡因和胺碘酮）5.5.抗血栓药物抗血栓药物( (抗凝药），包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素；抗凝药），包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素；XaXa因子抑制剂（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制剂因子抑制剂（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制剂( (如阿加曲班、来匹卢定如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）；溶栓药物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋、比伐卢定）；溶栓药物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白白b/ab/a抑制剂抑制剂( (如埃替非巴肽）如埃替非巴肽）6.6.心脏停博液心脏停博液7.7.静脉用和口服化疗药静脉用和口服化疗药8.8.高渗葡萄糖注射液高渗葡萄糖注射液9.9.腹膜透析液和血液透析液腹膜透析液和血液透析液高危药品品种范围20082008年年ISMPISMP公布公布1919类高危药物和类高危药物和1313种高危药物种高危药物10.10.硬膜外或鞘内注射药硬膜外或鞘内注射药11.11.口服降糖药口服降糖药12.12.静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）13.13.脂质体药物（如两性霉素脂质体）脂质体药物（如两性霉素脂质体）14.14.静脉用中度镇静药物（如米达唑仑）静脉用中度镇静药物（如米达唑仑）15.15.儿童口服用中度镇静药物（如水合氯醛）儿童口服用中度镇静药物（如水合氯醛）16.16.静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物17.17.神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）18.18.静脉用造影剂静脉用造影剂19.19.肠外营养肠外营养高危药品品种范围我国高危药品管理中国医院协会公布首个中国病人安全目标也包括“提高用药(高危药物)的安全性”20062006年年20082008年年中国医院协会在中国医院协会在20082008年年患患者安全目标者安全目标中提出：中提出：高浓度电解质制剂高浓度电解质制剂( (包括氯化包括氯化钾、磷化钾和超过钾、磷化钾和超过0.9%0.9%氯化氯化钠等钠等) )、肌肉松弛剂与细胞毒、肌肉松弛剂与细胞毒素等高危药品，素等高危药品，必须单独必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志存放，且有醒目标志。SFDASFDA在在20072007年年8 8月月关于开展注射剂类药品生产关于开展注射剂类药品生产工艺和处方核查工作的通知工艺和处方核查工作的通知中提出，对高风险管中提出，对高风险管理的品种范围进行了确定：理的品种范围进行了确定：1.1.化学药品注射剂高风险品种化学药品注射剂高风险品种2.2.中药注射剂高风险品种中药注射剂高风险品种3.3.有严重不良反应报告的注射剂品种有严重不良反应报告的注射剂品种高风险药品高风险药品SFDA-SFDA-官方重视官方重视高危药物品种、标识（学会）、管理方式（ABC）等（纳入等级医院评审检查表单）1.1.氨基糖苷类、葡萄糖注射液、亮菌甲素氯化钠氨基糖苷类、葡萄糖注射液、亮菌甲素氯化钠注射液、穿琥宁注射液、炎琥宁注射液、利福平注注射液、穿琥宁注射液、炎琥宁注射液、利福平注射液等射液等1313类化学药品相关品种类化学药品相关品种2.2.鱼腥草注射液、清开灵注射液、生脉注射液、鱼腥草注射液、清开灵注射液、生脉注射液、双黄连注射液等双黄连注射液等4646个批准文号的中药注射液个批准文号的中药注射液( (共共138138个生产批文）个生产批文）3.3.严重不良反应的注射剂品种严重不良反应的注射剂品种8080种（化学药品种（化学药品5555种，中药注射剂种，中药注射剂2525种）种）高危药品管理被列为高风险等级的药品被列为高风险等级的药品中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组用药安全项目组推荐标识推荐标识管理模式管理模式高危药品的管理采用“金字塔式”的分级管理模式（ABC管理模式）4.中药的安全性2001下半年，同仁堂申请换方中关木通下半年，同仁堂申请换方中关木通2002年年8月获国家药典委员会正式批准停产含关木月获国家药典委员会正式批准停产含关木通的龙胆泻肝丸通的龙胆泻肝丸关木通属马兜铃科，与白木通不能互替（误混误用几十年）马兜铃酸可引致肾衰马兜铃酸可引致肾衰和肾乳头癌和肾乳头癌中药注射剂的安全性u应用广泛；不良反应报告多应用广泛；不良反应报告多uADRADR类型：约类型：约1/22/31/22/3为过敏反应；严重为过敏反应；严重ADRADR甚至致死甚至致死u原因：复杂、品种间差异大原因：复杂、品种间差异大 （1 1）药材本身（绿原酸、茵栀黄注射液的黄芩苷等被认为）药材本身（绿原酸、茵栀黄注射液的黄芩苷等被认为具有免疫原性）；清开灵注射液中水牛角提取物为水解蛋具有免疫原性）；清开灵注射液中水牛角提取物为水解蛋白，可引起过敏。白，可引起过敏。 （2 2）赋形剂（或助溶剂）：注射剂含有聚山梨酯）赋形剂（或助溶剂）：注射剂含有聚山梨酯8080 （3 3）制剂工艺不同，产品质量差异大）制剂工艺不同，产品质量差异大 （4 4）使用不合理；说明书不规范；不合理用药）使用不合理；说明书不规范；不合理用药u中药注射剂的安全性再评价中药注射剂的安全性再评价中药注射剂的安全性 药品不良反应信息通报涉及的中药注射剂：1.1.葛根素注射液葛根素注射液 2.2.清开灵注射液清开灵注射液3.3.双黄连注射液双黄连注射液 4.4.参麦注射液参麦注射液5.5.穿琥宁注射液穿琥宁注射液 6.6.莪术油注射液莪术油注射液7.7.莲必治注射液莲必治注射液 8.8.鱼腥草注射液鱼腥草注射液9.9.复方蒲公英注射液复方蒲公英注射液 10.10.炎毒清注射液炎毒清注射液中药注射剂中药注射剂-高风险品种高风险品种加强对中药加强对中药ADR的监察的监察辨证用药，合理的剂量和疗程辨证用药，合理的剂量和疗程注意药物过敏史及药物相互作用注意药物过敏史及药物相互作用注射剂给药后应注意观察，必要时停药注射剂给药后应注意观察，必要时停药长期服药时需加强监测长期服药时需加强监测中药注射剂的临床再评价中药注射剂的临床再评价中药ADR的预防 因药品安全问题导致的召回因药品安全问题导致的召回 近近40年召回了年召回了121种药物种药物 其中，其中，33%发生在发生在2年以内，年以内，50%发生在发生在5年以内；年以内； 一半以上药物在批准上市后发生了严重的一半以上药物在批准上市后发生了严重的ADE，10%的药物增加了黑框警告。的药物增加了黑框警告。5.药品质量安全50齐二药（亮菌甲素注射液）欣弗（克林霉素磷酸酯）刺五加注射液发现：广州市中山三院结果：导致至少13人死亡原因：工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇-假药处置：吊销药品生产许可证，主犯获无期徒刑发现：青海省西宁市部分医院结果：导致至少11人死亡原因：灭菌技术不达标， 药品不合格-劣药处置：撤销药品GMP证书药厂负责人被撤职，自缢身亡发现：云南省红河州第四人民医院结果：导致至少3人死亡原因：药品在储存时部分被雨水浸泡污染，仍继续出售处置：吊销药品生产许可证，主犯获刑拘医疗机构的医疗机构的ADRADR监测在药害事件中发挥了重大作用！监测在药害事件中发挥了重大作用！我国药品质量安全状况堪忧我国药品质量安全状况堪忧 广西、上海发生注射引起瘫痪病例广西、上海发生注射引起瘫痪病例 卫生部、卫生部、SFDASFDA联合调查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘联合调查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。品中混入了微量硫酸长春新碱有关。药害事件说明：用药应严格掌握适应症，用药后严药害事件说明：用药应严格掌握适应症，用药后严密观察的患者异常情况，出现问题及时处理和上报密观察的患者异常情况，出现问题及时处理和上报 - -将用药风险降到最低将用药风险降到最低医疗机构的用药风险防范欧洲欧洲 欧盟药用产品指导原则欧盟药用产品指导原则9A版提供了向定期安全性版提供了向定期安全性更新报告系统（更新报告系统（PSURs）报告和评价用药差错的）报告和评价用药差错的指导原则指导原则 CHMP（人用医疗产品委员会）指导原则（人用医疗产品委员会）指导原则 报告必须快速提交报告必须快速提交美国美国 药企有义务报告重要的用药差错，尤其是在风险显而药企有义务报告重要的用药差错，尤其是在风险显而易见的情况下易见的情况下用药差错最小化原则用药差错最小化原则 用药差错防范措施建立持续的质量改进和审查制度建立持续的质量改进和审查制度 医院药事管理与治疗学委员会行使职责医院药事管理与治疗学委员会行使职责负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策制定医院处方集制定医院处方集 制定药物使用评价（制定药物使用评价（DUE）系统）系统-重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）有有1%的住院患者经历由医疗管理差错造成恶性事件的住院患者经历由医疗管理差错造成恶性事件 用药差错防范措施用药差错防范措施u掌握最新知识动态；掌握最新知识动态；u处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键开具新处方前开具新处方前-n 评估患者的整体情况和审核目前在用药物，评估患者的整体情况和审核目前在用药物，n 确定可能发生的情况、药物相互作用、确定可能发生的情况、药物相互作用、ADR等等 用药差错防范措施用药差错防范措施出现出现调配调配差错的原因：差错的原因：医生处方不规范医生处方不规范药品外包装相似（形似或音似易混）药品外包装相似（形似或音似易混）药师主观因素药师主观因素-审核把关不严审核把关不严JCIJCI（国际医疗机构认证委员会）建议：（国际医疗机构认证委员会）建议：u将读音和外观相似药品进行归类，建立目录将读音和外观相似药品进行归类，建立目录u尽量确保相似药品摆放尽可能分开尽量确保相似药品摆放尽可能分开u高危药品的管理和摆放高危药品的管理和摆放调配差错是用药差错的重要环节调配差错是用药差错的重要环节 用药差错防范措施用药差错防范措施核对所有用药医嘱核对所有用药医嘱并在用药前并在用药前确认患者确认患者的身份的身份检查患者用药（检查患者用药（在预期疗效、重复治疗和可能在预期疗效、重复治疗和可能的药物相互作用方面）的药物相互作用方面）如果患者的单位剂量过大（如多片如果患者的单位剂量过大（如多片/ /粒、粒、2 2瓶等）瓶等）应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师尽量确保患者按时给药尽量确保患者按时给药 用药差错防范监管用药差错防范监管对用药差错严重性和可能原因进行评估对用药差错严重性和可能原因进行评估并提出预防建议并提出预防建议建立用药差错监测及质量持续改进项目建立用药差错监测及质量持续改进项目建立用药差错报告程序建立用药差错报告程序规避医疗风险规避医疗风险,最大限度保证患者用药安全最大限度保证患者用药安全规避医疗风险规避医疗风险药品说明书和药品说明书和临床用药须知临床用药须知疾病治疗指南疾病治疗指南知情同意书知情同意书三、处方点评规范与实践20072007年年处方处方管理办法管理办法首首次提出次提出处方点评制度处方点评制度20102010年年医院医院处方点评管理处方点评管理规范规范( ( 试行试行) ) 目的-规范医院处方点评工作，提高处方质量 促进合理用药，保障医疗安全医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预处方点评的目的和意义分析医疗机构药品使用水平了解用药不当所造成的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者的因素讨论特定的用药问题目 的药品调剂后的应用评价医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题发现存在问题，关注潜在的问题提高临床药物治疗水平，促进合理用药意 义事后干预处方点评的组织管理责任部门： 处方点评专家组（医院）-提供专业技术咨询 处方点评工作小组（药学部）-具体负责处方点评工作人员资质： 处方点评专家组-医院药学、临床医学、临床微生物学、 医疗管理等多学科专家 处方点评工作小组- (1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； (2)具备相应的专业技术任职资格 二级以上医院：中级以上 其他医院：药师以上处方点评内容依据：相关法律、法规、规章和技术规范内容：评价处方书写的规范性 评价药物临床使用的适宜性 用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药 物相互作用、配伍禁忌等目的：分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题， 描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素 制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用处方点评相关问题关注： -不规范处方；用药不适宜处方；超常预警处方监管难题：处方点评无统一标准，不能有效地评价处方质量 -急需建立处方质量管理的技术标准与规范 规范处方点评方法 药师审核处方能力限制 -药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷 检查存在随意性、主观性因素处方点评的实施处方点评-合理处方 不合理处方-不规范处方 用药不适宜处方 超常处方点评方法： 门急诊处方：随机抽取处方，照处方点评工作表点评 病区医嘱：综合点评，点评表格自定三级以上医院：专项处方点评 针对特定药物或治疗特定疾病的药物处方点评的实施处方点评原则-科学、公正、务实要求：书面记录完整、准确； 点评结果通报科室和当事人； 不合理处方及时通知医疗管理部门和药学部。 抽样率：门急诊处方：总处方量的1，且每月不少于100张病区医嘱单：不少于1%，且每月点评出院病历不少于30份 （按出院病历数计）处方点评结果处方点评结果不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方点评结果处方点评结果不规范处方不规范处方（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。遴选的药品遴选的药品重复给药重复给药剂型或给药途径剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物无正当理由不首选国家基本药物联合用药联合用药用法、用量用法、用量适应证适应证配伍或相互作用配伍或相互作用用药不适宜用药不适宜处方处方处方点评结果无适应无适应证用药证用药 开具开具高价药高价药超说明书超说明书 用药用药开具开具2 2种以上药理种以上药理 作用相同药物作用相同药物无正当理由无正当理由处方点评结果超常处方超常处方用药分析/评价评价、点评医师用药方案实施临床路径，关注合理用药效果追踪技术干预行政干预对重点或突出的不合理用药问题进行公示对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗 质量考核体系监督管理、培训如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗过多使用辅助治疗药物和非必需用药利用信息化手段动态监控利用信息化手段动态监控抗菌药物、激素、肿瘤辅助治疗药物、血液制品、中药注射剂、单独使用的静脉营养制剂、超说明书用药等重点监控门诊处方检查监控系统住院病人用药监控系统药品比例监控系统等信息化手段动态监控审核处方-药师基本职责处方审核药师对医师处方干预的最直接体现处方审核内容u（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；注明过敏试验及结果的判定；u（二）处方用药与临床诊断的相符性；（二）处方用药与临床诊断的相符性；u（三）剂量、用法的正确性；（三）剂量、用法的正确性；u（四）选用剂型与给药途径的合理性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；u（五）是否有重复给药现象；（五）是否有重复给药现象；u（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；配伍禁忌；u（七）其它用药不适宜情况。（七）其它用药不适宜情况。审方难点 药品超说明书用法药品超说明书用法处方管理办法处方管理办法-特殊情况需要超剂量使用特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名时，应当注明原因并再次签名 药品与临床诊断不符药品与临床诊断不符处方管理办法处方管理办法第六条第六条 处方书写应当符处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断临床诊断处方用药与临床诊断的不相符处方用药与临床诊断的不相符 （隐私？对症治疗如何判定？等等）（隐私？对症治疗如何判定？等等）处方评价表u运用大数据原则，对同类医院进行测量，找出合理用药的中位数u了解本医疗机构合理用药水平在本地区所处的位置u卫生行政管理部门可在医院管理评价中使用处方点评的指标及结果u在一个医院可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况特点n对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价n对医生个体处方行为进行评价作用处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人： 填表日期：填表日期： 及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式，及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式， 提高合理用药水平提高合理用药水平, ,促进药物治疗管理。促进药物治疗管理。专项点评专项点评激素TPN抗菌药物其他围手术期围手术期肿瘤患者肿瘤患者超说明书用药超说明书用药国家基本药物血液制品中药注射剂围手术期预防用抗菌药物评价表药师的责任 药师对医院合理用药承担责任；处方质量和药物临床应用管理；规范医师处方行为；落实处方审核、发药、核对与用药交待等规定；对药物临床应用进行合理性评价；根据有关规章和技术规范建立标准； -持续改进提高医疗质量机遇和挑战谢 谢 !Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程