内科学循环系统心衰

前 言 新新世纪降临，随着科学技术飞速发展， 新思维、新观念、新技术、新方法的产生，心衰从认识到治疗都有了新的概念 心心力衰竭（心衰）是各种心脏病的终末表现，它严重地威胁人们的生命。长期 以来，心衰的防治一直是医学科学研究的热点 心脏心脏 重要功能作用?全身静脉血回流动脉血流向全身肌肉肌肉泵泵心心 力力 衰衰 竭竭静脉系统瘀积充血脏器动脉血供减少心肌心肌受损受损泵泵心输出量下降心输出量下降 心力衰竭(心衰) - - 心脏舒缩功能障碍或负荷过重引起静脉系统淤血、动脉系统缺血而导致的一系列临床症候群 临床症状和体征：1. 静脉淤血： 肺循环淤血 咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难等 体循环淤血 静脉充盈、肝肿大及水肿、紫绀2. 动脉缺血：乏力、嗜睡等心衰认识四大转变心衰认识四大转变 2.心衰概念与机理 3.心衰治疗和预防 第一节 慢性心力衰竭一、基本病因 (按病理生理分)(一)心肌本身病变 1. 心肌收缩功能障碍 心肌结构损害： 梗死、纤维化、心肌病/炎、淀粉样变性 心肌代谢障碍： 心肌缺血、缺氧，维生素B1缺乏，糖尿病等【病因和发病机制】2. 心肌舒张功能障碍 高血压所致心室肥厚肥厚型和限制型心肌病 心肌代谢障碍： 心肌缺血、缺氧等基本病因主动舒张功能障碍 (Ca+回摄、泵出回摄、泵出)顺应性减退充盈障碍静脉血液流回心脏 前 负荷容量 舒张期 动脉血液走向全身- 后 负荷压力 收缩期 (迎前 送后)心脏前、后负荷的命名(二)负荷过重 1. 压力负荷(后负荷)过重 射血阻力增加左心室后负荷过重： 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、急性肾炎右心室后负荷过重： 二尖瓣狭窄所致肺动脉高压、肺气肿、 肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄等基本病因2. 容量负荷(前负荷)过重 回心血量多、充盈过度瓣膜返流性疾病： 二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全等心内外分流性疾病： 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等全身性血容量增多： 甲亢、慢性贫血、维生素B1缺乏等疾患基本病因二、诱因2. 心律失常 各种快速性心律失常3. 水电解质紊乱 钠摄入过多，输液过多过快4. 过劳 体力劳累、精神压力过重、情绪激动5. 环境、气候急剧变化1. 感染 直接或间接使心肌收缩力减退 上呼吸道感染(病毒、细菌) 肺部炎症、风湿活动 老年患者呼吸道感染占首位，9 9%死于心衰6. 治疗不当 洋地黄用量不足或过量，利尿过度等7. 分娩 围产期心脏负荷增加 分娩前(第2832周)代谢率和血容量增加 分娩中用力，耗氧作功增加 分娩后子宫收缩、回心血量增加8. 高动力循环 严重贫血、甲状腺功能亢进等9. 肺栓塞 老年人常见心衰诱因 诱因三、发病机制 心功能代偿期： 心排血量降低时，机体通过心血管、神经-体液调节，调度储备力量使心排出量维持机体所需心功能失代偿期： 随病情进展，代偿超过限度，不足维持机体所需，心衰发生急性心衰 紧急情况下，一些代偿调节机理不能及时有效发挥时可出现慢性代偿调节机制 四个方面：1增加前负荷以提高心搏量-心脏舒张期储备 Frank-Staring定律：心室肌纤维在最佳长度(m)内伸展越长，心肌收缩时的缩短程度也增量，心搏量亦增加 代偿调节机制心室舒张期末压心室舒张期末压= 舒张末期容积舒张末期容积 = 心肌纤维长度心肌纤维长度左室舒张末期压心排量低排充血正常心衰最佳长度(m)内2. 增强心肌收缩力、心率 代偿调节机制心输出量主动脉弓Bainbrindge反射交感神经兴奋性心肌收缩力心 率静脉收缩回心血量心排量颈动脉窦3. 心肌肥厚以减小心室壁张力和改善心肌收缩力代偿调节机制压力负荷增加心肌蛋白合成肌节平行复制心 肌 肥 厚早期-向心性肥厚：室壁张力恢复正常-心脏不扩大后期-离心性肥厚：室壁张力明显减退-心脏扩大心功能恶化Laplace定律室壁张力= 1 / 室壁厚度4. 增加周围组织对氧的提取能力 以提高单位心排血量的供氧能力 导致动、静脉内氧含量差加大代偿调节机制以上代偿机理超过一定限度时 可致代偿无效，心力衰竭发生 【临床表现】 重视：早期症状、心衰体征 做到：早期诊断、及时治疗 目的：改善预后，延长生命一、左心衰竭 表现：肺循环淤血、肺水肿 脑、肾等重要器官供血不足 病因：高血压性心脏病、冠心病 主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全等(一)症状 1. 呼吸困难 肺淤血和肺活量减少 随程度加重依次表现为： ( (1) )劳力性呼吸困难 初发时，强度不变劳力后从未有过的喘息 随心衰加重，诱发的劳力强度进行性降低 安静时不发生，常掩盖心衰存在( (2) )端坐呼吸 重要症状 间质性肺水肿 卧位后 12分钟内发生，抬高胸部/端坐后减轻 机制-重力使15%血容量下移，减轻肺淤血 膈肌下降，使肺活量增加左心衰竭( (3) )阵发性夜间呼吸困难 早期表现 肺泡性肺水肿 间断 /连续数夜发作，夜间熟睡 12小时后 因胸闷、气急而惊醒，被迫起坐，伴有阵咳、 哮鸣性呼吸、咯泡沫样痰 -心源性哮喘 轻者：白天可无不适 重者：持续喘咳、粉红色泡沫样痰，急性肺水肿阵发夜间呼吸困难常合并支气管痉挛 小气道粘膜淤血，通气困难，增加呼吸作功 缓解需要30分钟或更长端坐呼吸，坐床边两腿下垂，立即缓解( (4) )急性肺水肿 左心衰竭最严重类型(后述)左心衰竭卧床后水肿液吸收回心血量多左室舒张未压升高肺淤血加重迷走神经兴奋性高小支气管收缩影响肺泡通气卧位使膈肌上抬肺活量减少熟睡时呼吸中枢敏感性降低重度肺淤血时突感呼吸困难憋醒阵发性夜间呼吸困难2.2.咳嗽、咯痰和咯血 体力活动或夜间平卧时加重 浆液性痰、白色泡沫状、有时带血 肺水肿：粉红色泡沫状痰左心衰竭3.3.其他症状 心排量降低所致 肌肉、神经系统缺血缺氧-乏力、倦怠 脑缺血供氧不足-嗜睡、烦躁，神志错乱 精神症状二、右心衰竭 表现：体静脉系统淤血 静脉压升高全身水肿 病因：肺心病、先心病 左心衰后期(全心衰) 二尖瓣狭窄(“左房左房”衰竭右心衰)(一)症状 多器官慢性持续淤血 胃肠瘀血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 肝肿大，黄疸 (心源性黄疸) 肾淤血： 尿少、夜尿增多 CNS淤血：烦躁、眩晕、健忘、个性改变(二)体征1. 颈静脉充盈-最早出现 30斜卧位时/坐位时，锁骨上方充盈的颈外2. 肝肿大-重要体征 发生在皮下水肿之前，右心房充盈过度致 静脉压升高，下腔静脉回流受阻，肝淤血性肿大右心衰竭“肝颈回流征” 压迫肝脏可见颈静脉充盈 /怒张(-颈静脉压升高)3. 水肿-重要体征 肢体下垂部位：脚踝内侧、胫骨前 仰卧腰骶部明显 严重者全身水肿、阴囊水肿 胸水-以右侧为多见，偶见双侧 腹水-心衰晚期表现 心源性肝硬化-质地变硬，常伴黄疸 肝功能损害，腹水顽固难消 右心衰竭4. 紫绀 较左心衰显著，呼吸困难相对较轻 周围性：肢体下垂部位 / 身体周围部位： 四肢指(趾)端，面颊及耳垂处 局部温度低，按摩 / 加温可使紫绀消失 机制：动脉系统供血不足，静脉系统淤血 而血流缓慢，组织摄氧率增高 静脉血还原血红蛋白增多 右心衰竭 5. 心脏体征 原有心脏病体征(病理性杂音) 心率增快 舒张期奔马律-胸骨左缘第34肋间 三尖瓣收缩期吹风样杂音 -右室扩大致三尖瓣相对性关闭不全右心衰竭三、全心衰-左、右心衰临床表现并存 因有右心衰竭存在，右心排血量减少 使肺淤血等左心衰表现减轻或不明显 【诊断和鉴别诊断】一、诊断 1. 根据原发病表现 + 呼吸困难、心源性水肿 2. 同时考虑心衰临床类型、程度，早期诊断(一)临床类型的诊断 1. 收缩性心力衰竭 原发病：心肌本身病变、心肌代谢障碍 临床特点：心肌收缩力节段性 / 弥漫性减退 心室腔扩大，收缩末期容积增大 射血分数降低2.舒张性心力衰竭 原发病：高血压病、肥厚型及限制型心肌病 各种原因引起心肌纤维化 临床特点： 心房扩大，舒张早期心室充盈减慢 射血分数可无降低 *单纯性舒张性心力衰竭占心衰20% *收缩性心力衰竭晚期常伴舒张性心力衰竭！诊断和鉴别诊断(二)心衰程度的诊断： 心功能(New York )分级：“主观评定” 级-体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、 心悸、呼吸困难 / 心绞痛等症状级-体力活动轻度受限轻度受限。休息时无症状，日常 活动引起乏力、心悸、呼吸困难/心绞痛级级-体力活动明显受限明显受限。休息时无症状，轻于 日常活动即引起上述症状级-不能从事任何体力活动。休息时亦有症状 体力活动后加重诊断和鉴别诊断代偿失代偿心衰“客观评定分级标准” (2001年美国心力衰竭诊断治疗指南) 根据心电图、运动试验、X线、心超等检查 分为四级：( 心衰危险度 ) A 期：有发生心衰高度危险无心脏器质 性疾病 B 期：有心脏器质性疾病但无心衰 C 期：有或曾有心衰并有有心脏器质性 疾病 D 期：终末期病人需要特殊治疗（机械 循环支持、静脉使用正性肌力药 物、心脏移植、临终关怀）诊断和鉴别诊断V1导联正常心脏 P 波心衰时左房扩大P波1V1导联1心房激动心房激动 与与 P波波(三)早期心衰诊断 临床表现；辅助检查：1. 胸部 X线片 两上肺野静脉淤血征 表明肺小动脉楔压 kPa ( (15mmHg ) )诊断和鉴别诊断3. 血流动力学检查 早于临床症状 左室舒张末期压(LVEDP)kPa ( (15mmHg) ) 即可诊断左心衰2. 心电图 V1导联P波终末向量V1Ptf = 毫米 . 秒 mm . S( (负值) ) 心衰时，左房扩大，P波负向 间接反映左房、左室负荷 V1Ptf值 8kPa ( (60mmHg) )，收缩压13kPa( (100mmHg) ) 血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺同用血管扩张剂( (2) )硝酸盐类： 扩张静脉和肺小动脉，外周小动脉扩张较弱 硝酸甘油 舌下含服，急性病例可静滴 局部贴剂，控制阵发性夜间呼吸困难 硝酸异山梨醇(消心痛) 舌下含服 单硝酸异山梨醇 生物利用度高，维持时间长 不良反应： 头胀、头痛、心跳加快、恶心、低血压等 长期应用耐药性： 间歇用药，“无硝酸盐类药物期”血管扩张剂四、非洋地黄类强心药 肾上腺能受体兴奋剂 1.多巴胺 去甲肾上腺素前体，、受体兴奋 作用随剂量大小而不同：小剂量：正性肌力作用强，血管收缩作用不显大剂量：外周血管收缩强，增加后负荷适用于：心输出量低、左室充盈压高、血压低时 急性心衰、难治性心衰不良反应：少，偶有恶心、呕吐 用量过大心率加快，周围血管收缩，肾血流减少 室性心律失常、高血压性心脏病并发心衰者禁用心衰治疗2. 多巴酚丁胺 合成的多巴胺衍生物 高度选择性1 受体作用： 增加心肌收缩力 心率加快、外周血管收缩作用较弱 优于多巴胺 静脉滴注。每个疗程不超过 1周 不良反应少，偶有恶心，头痛等磷酸二酶酶抑制剂3. 氨力农、米力农(米利酮) 因其有增加心脏猝死可能，仅限于短期应用心衰治疗五、舒张性心力衰竭的治疗 1.缓解肺淤血 静脉扩张剂、利尿剂 小剂量开始 不宜过度，减少心排量易发生低血压 2.调整心率和心律 心速、房颤等宜转复、维持窦律 3.逆转左心室肥厚，改善舒张功能 ACEI、受体阻滞剂、部分长效钙拮抗剂 一般用ACEI + 螺内酯 + 受体阻滞剂 常规组合 4.去除引起舒张性心衰的因素 控制高血压、改善心肌缺血-受体阻滞剂 5.不用正性肌力药、动脉扩张剂 同时有收缩性心力衰竭，以治疗后者为主心衰治疗【预防】 1清除病因 感染性心内膜炎、心包炎-抗生素治疗 贫血性心脏病-寻找病因纠正贫血 及时治疗甲状腺疾病-减少甲状腺疾病性心脏病 及时控制上呼吸道感染，急性链球菌感染 治疗风湿热-减少风心病发生 防治慢性支气管炎-减少慢性肺心病 心脏病可经手术根治者-预防心衰 2. 去除诱因-预防心力衰竭发生心衰预防3药物预防 一级预防 未发生心衰者，如： 心梗、原发性高血压-ACEI、受体阻滞剂 二级预防 已发生心衰者 ACEI(*普利)-降低RAAS活性，防止心室重塑 降低儿茶酚胺，防止恶性心律失常 受体阻滞剂-使心梗后心腔扩大进程变缓 心肌细胞受体数目恢复正常 抗心律失常，提高室颤阈值 抑制RAAS活性，改善心衰预后心衰预防第二节 急性心力衰竭急性心衰：急性心脏病变心排血量急骤降低 组织器官灌注不足、急性淤血-综合征 急性左心衰竭 较常见，表现急性肺水肿： 1. 严重呼吸困难、紫绀、大汗淋漓、端坐体位 2. 两肺满布水泡音、咳大量粉红色泡沫痰 3. 血压下降、脉搏频速 急性右心衰少见： 大块肺栓塞致急性肺心病、急性右室心梗【病因】 1急性心肌收缩力减退： 急性广泛心梗、急性心肌炎所致 2急性容量负荷过重： 输液过多过快、急性心梗致乳头肌功能不全、腱索断裂等 3急性机械性阻塞： 重度二狭 / 主狭、左室流出道梗阻、 突发心律失常如房颤，血栓脱落，肺动脉栓塞 4急性心室舒张受限 快速异位心律、急性大量心包渗液或积血，急性心脏压塞 急性心衰【临床表现】 1.症状：突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸 恐惧、窒息感，面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓 频繁剧咳、伴有哮鸣音、咯大量粉红色泡沫痰 2.体征：心率、脉搏增快，血压先升后低 两肺广泛、大小不一湿性啰音、哮鸣音或笛音 3.严重者：心源性休克 极严重者：昏厥、心搏骤停急性心衰 【诊断和鉴别诊断】 1.诊断：根据典型症状、体征 2.辅助检查： X线：浓雾状阴影，自肺门伸向中肺野呈扇形 肺毛细血管平均压：kPa()() 心指数： 2 L / min m2 3.鉴别：与与支气管哮喘 急性心衰-心尖部奔马律，咯大量粉红色泡沫痰急性心衰【治疗】 内科危重急症-迅速抢救、分秒必争、密切协作一、减少静脉回流 病人取坐位、两腿下垂四肢结扎血带：软橡胶止血带或血压计袖带，扎束于四肢近躯干部压力至舒张压以下为度，远端动脉搏动仍存在，静脉充盈怒张每1520分钟按顺或逆钟向放松一股止血带每个肢体加压45min，放松15min，以免局部组织血流淤滞急性心衰二、吗啡 治疗急性肺水肿极有效药物 减弱中枢交感冲动、扩张外周静脉和小动脉 镇静作用可减轻患者烦躁不安、减少耗氧 用法：吗啡35mg静脉推注，于35min内推完 需要时每隔15min重复一次，共23次 密切观察有无：呼吸抑制，病情有所缓解后 吗啡510mg皮下或肌肉注射每34h一次 心动过缓可与阿托品合用 低血压、虚脱-两腿下垂时注射吗啡 备好纳洛酮(吗啡拮抗剂)，颅内出血、神志障碍 慢性肺部疾病时禁用。年老体弱患者应减量慎用 急性心衰治疗三、高流量氧气吸入 治疗急性肺水肿有效措施 1020ml/min纯氧或鼻管吸入68ml/min流量 酒精湿化： 面罩吸氧 浓度30%40%，每次不超过20min 鼻管吸氧 浓度70%80%，适用于清醒患者 不能耐受时可用 20%30%酒精、后渐增 开始低流量，适应后再渐增流量 雾化吸入 鸭嘴喷雾管、95%酒精5ml 超声雾化吸人 20%40%酒精，疗效更确实 急性心衰治疗四、快速利尿 呋塞米 2040mg静注，2min内推完 急性心梗并发左心衰不用，以防低血压 大量利尿时防低血容量及低血钾导致心脏停搏五、血管扩张剂 因外周小动脉收缩抑制左心排量 故可用以降低肺循环阻力。可选用： 硝普钠，初始量2040g/min，每5分钟增加 5g/min，维持量300g/min 硝酸甘油初始量510g/min 维持量50100g/min 直至肺水肿缓解 或动脉收缩压降低至100mmHg()()急性心衰治疗六、强心甙 适用：快速房颤、心脏增大伴左室收缩功能不全 发病者 2 周内未用过洋地黄 无洋地黄中毒性心律失常者 仍可给予速效洋地黄制剂缓慢静注 忌用：重度二狭伴窦性心律者七、氨茶碱 缓慢静注 g + 50%葡萄糖液2040ml稀释 解除支气管痉挛，减轻呼吸困难 并有增强心肌收缩力、扩张周围血管作用急性心衰治疗思 考 题1心力衰竭主要病理生理变化(即定义)是什么？ (P87) 2慢性心力衰竭基本病因有哪两类？ (P87) 压力负荷及容量负荷的定义及最常见疾病是什么？(P87) 3心力衰竭的诱因常见者有哪些？(P88) 4心衰早期体征除心脏增大外，主要有哪些表现？(P89) 5左心衰竭的主要病理生理变化是什么？ 有哪些主要临床症状？(P8990) 6右心衰竭的主要病理生理变化是什么？ 有哪些临床主要体征？(P9091) 7全心衰时肺瘀血临床表现有何变化？原因何在？(P91) 8早期心衰的辅助检查有哪些方法？(P9192) 思 考 题 9.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点是什么？(P92) 10.右心衰竭与肝硬化时出现腹水的鉴别要点？(P92) 11.心衰的治疗原则及目的是什么？(P92) 12.减轻心脏负荷有哪些主要措施方法？(P9293) 13.利尿剂有哪两类？ 具体有哪几种主要代表性药物(药名)？(P9293) 14.利尿剂应用时原则上应注意哪些方面？(P93) 15.心衰时血管扩张剂应用有哪些适应证和禁忌证？(P93) 16.心衰时血管紧张素转换酶抑制剂应用的主要原理？ (P94) 思考题17.洋地黄应用时有哪些适应证和禁忌证？(P95) 18.洋地黄应用的给药方法有哪些？(P95) 19.洋地黄毒性反应有哪些主要临床表现？(P95) 19.洋地黄毒性反应的治疗关键及要点是什么？(P96) 20.非洋地黄类强心剂有哪些种类及代表性药物？(P96) 21.受体阻滞剂在心衰治疗中的主要原理是什么？(P96) 22.舒张性心力衰竭治疗的要点是哪些方面？(P97) 23.心力衰竭的预防要点是什么？ 一级和二级预防主要用哪两类药？(P97) 24.急性心力衰竭时有哪些临床表现？(P98) 25.急性心力衰竭有哪些治疗要点？(P97) 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。