降脂治疗新指南全面解读争议

降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会第三次报告发布以来的首次修订。此前的指南被临床普遍接受并得到广泛应用，然而相比之下，新指南则备受争议，有专家批评称新指南的部分建议并不是建立在大量循证医学的基础之上。尽管如此，新指南对于临床降脂治疗还是具有重要意义，在此我们对新指南的重点内容，尤其是争议较大的部分进行全面解读。新指南亮点同ATP相比，新指南的内容有本质性变化，如根据患者的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。新指南证据主要来自大量固定剂量HMG-CoA还原酶抑制剂（即他汀类药物）治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，被定义为非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高风险者的随机对照临床试验。指南制定专家组另辟蹊径，确定了通过他汀类药物治疗能在心血管方面获益最大的四类人群（见图1），主要包括：1. 有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者2原发性LDL-C水平190mg/dL患者3. LDL-C水平70mg/dL的1型或2型糖尿病患者4. LDL-C水平70mg/dL，且经心血管风险计算器评估10年内ASCVD发病风险7.5%其中大部分患者应接受高强度的他汀类药物治疗（使LDL-C水平降低至少50%）（见表1）。对于无法耐受高强度他汀类药物治疗或经评估10年内ASCVD发病风险7.5%的糖尿病患者应接受中等强度的他汀类药物治疗（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀类药物治疗的患者应定期监测肝功能、肌酶并注意是否有新发糖尿病。表1. 根据2013ACC-AHA降脂治疗指南，高强度和中等强度他汀类药物治疗方案如下*高强度他汀类药物治疗使LDL-C水平降低至少50%推荐剂量：阿托伐他汀：4080mg；瑞舒伐他汀：20-40mg*中等强度他汀类药物治疗使LDL-C水平降低50%推荐剂量：阿托伐他汀：10-20mg；瑞舒伐他汀：5-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他汀：40mg；氟伐他汀缓释片：80mg；氟伐他汀：40mg，一天两次；匹伐他汀：2-4mg新指南对于临床上不支持他汀类药物治疗及无用药指征的患者提出了警告，包括：1.年龄75岁，除非患有临床ASCVD，否则不建议使用他汀类药物2需行血液透析者3.心衰患者（NYHA IIIV级）另外，专家组表示无论是与他汀类药物联用还是单独应用他汀类药物耐药者，目前均无证据支持非他汀类降脂药的使用。新指南对临床医生的重要启示1临床医生如果遵循以下降脂治疗原则，将带来显著临床获益，包括对一些特殊患者尽量避免使用降脂药物2由于不再推荐将LDL-C降到特定的目标值，因此对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测LDL-C水平3. 对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药4. 对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物5. 减少C反应蛋白或钙化评分等指标的临床应用6. 将新型风险计算器广泛应用于他汀类药物治疗人群我们列举了一些存在多种危险因素的患者病例，并结合新型风险计算器的评估结果提供治疗建议（见表2）。表2. 2013ACC-AHA降脂治疗指南应用举例建议启动高强度他汀类药物治疗建议启动中等强度他汀类药物治疗不建议启动他汀类药物治疗黑人男性，HDL-C水平偏低62岁总胆固醇140mg/dLHDL-C 35 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险9.1治疗依据：尽管总胆固醇水平不高，但年龄60岁且HDL水平偏低白人女性，有糖尿病48岁TC 180 mg/dLHDL-C 55 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）有糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险1.8治疗依据：尽管有糖尿病，但10年内发病风险7.5白人男性，胆固醇水平高57岁TC 255 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 110mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险7.2治疗依据：尽管TC水平偏高，但无其他危险因素白人男性，有吸烟史，胆固醇水平偏高42岁TC 250 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险9.0治疗依据：TC水平偏高并且有吸烟史白人男性，对他汀类药物耐药61岁TC 200 mg/dLHDL-C 35 mg/dLSBP 145mmHg（服用降压药）无糖尿病无吸烟史对他汀类药物耐药10年内CHD或卒中发病风险 17治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但对他汀类药物耐药黑人男性，有吸烟史42岁TC 180 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 6.3治疗依据：尽管有吸烟史，但无其他危险因素白人女性，有糖尿病和吸烟史50岁TC 180 mg/dLHDL-C 50 mg/dLSBP 135mmHg（服用降压药）有糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 9.8治疗依据：尽管TC和HDL水平在正常范围，但有高血压、糖尿病病史以及吸烟史老年黑人男性79岁TC 150 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 120mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 13.7治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但年龄75岁60岁以上黑人女性64岁TC 190 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 125mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 6.9治疗依据：尽管HDL-C水平低于正常女性（50mg/dL），但无其他危险因素老年黑人女性73岁TC 170 mg/dLHDL-C 50 mg/dLSBP 110mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 9.5治疗依据：尽管TC水平不高，但年龄70岁黑人女性，服用可达龙54岁TC 182 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 135mmHg（服用降压药）无糖尿病有吸烟史服用可达龙10年内CHD或卒中发病风险 12.1治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但服用的其他药物可影响他汀类药物代谢白人女性，有高脂血症和高血压病史46岁TC 230 mg/dLHDL-C 55 mg/dLSBP 150mmHg（服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 2.0治疗依据：尽管胆固醇水平偏高且血压控制欠佳，但无其他危险因素Ridker和Cook表示对基于一些大规模队列研究的相关数据制作而成的新型风险计算器存在争议，新型风险计算器对于心血管疾病发生风险预测的准确性还有待进一步检验。通过对一些大规模团队研究中无ASCVD患者进行对比分析后发现新型风险计算器可能过高估计了发病风险。指南制定专家组指出Ridker和Cook参考的团队研究并不适用于风险计算器准确性的评估，其原因有二：首先，上述队列研究参与者包括健康志愿者，其健康状况可能优于受试者总体，其次，这些团队研究的受试者多已接受规范治疗以降低心血管疾病发病风险，因此ASCVD的自然病程受到影响。总的来说，目前ACC-AHA降脂治疗把重心转移到了他汀类药物治疗上，不再像以往的指南一样强调非他汀类降脂药的广泛应用。今后研究的重点将放在通过评估新型风险计算器对于不同人种的预测价值来证明新指南可以作为ASCVD一级预防的基础。编译自：A Pragmatic View of the New Cholesterol TreatmentGuidelines.N Engl J Med. 2013 Nov 27