骨科手术同意书实用模板

word第一节 创伤骨科1、肱骨近端骨折手术包括固定和肩关节置换知情同意书*市中西医结合骨科医院肱骨近端骨折手术包括固定和肩关节置换知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进展手术。 肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极影响肩关节的功能。根据骨质与骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。 肱骨近端骨折手术治疗包括固定和肩关节置换的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。 手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带与尿管并发症出现。7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或屡次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b) 固定物或假体松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e) 术后伤口感染，骨髓炎；f) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。8) 取骨处可能疼痛。9) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。10) 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；11) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；12) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；13) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如：_4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日2、肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书*市中西医结合骨科医院肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合与畸形愈合几率很高，将严重影响受伤肢体的功能。骨折固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进展功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木与手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带与尿管并发症出现。7) 骨折固定的意外情况，需行二次或屡次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；b) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定与植骨治疗可能。8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；9) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死10) 术后伤口感染，骨髓炎；11) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日3、肱骨远端骨折手术包括固定和肘关节置换知情同意书*市中西医结合骨科医院肱骨远端骨折手术包括固定和肘关节置换知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。 疾病简介与治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节骨折累与肱骨髁间的骨折和关节外骨折肱骨髁上骨折，如复位不佳或处理不当将极影响肘关节的功能。根据骨质与骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。9) 术中止血带与尿管并发症出现。10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或屡次手术：11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；12) 术后骨折再移位；13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14) 固定物或假体松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；15) 术中固定物或手术器械折断不能取出留于体；16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死18) 术后伤口感染，骨髓炎；19) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；23) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如：_。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月 日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日4、桡骨远端骨折切开复位固定术知情同意书*市中西医结合骨科医院肱骨远端骨折手术包括固定和肘关节置换知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。 疾病简介与治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节骨折累与肱骨髁间的骨折和关节外骨折肱骨髁上骨折，如复位不佳或处理不当将极影响肘关节的功能。根据骨质与骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。9) 术中止血带与尿管并发症出现。10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或屡次手术：11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；12) 术后骨折再移位；13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14) 固定物或假体松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；15) 术中固定物或手术器械折断不能取出留于体；16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死18) 术后伤口感染，骨髓炎；19) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；23) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月 日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书*市中西医结合骨科医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗与手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意承受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓钉或者钢板固定。股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间，极减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化与新的情况，而由此需要调整诊疗方案包括手术方案。风险和/或局限性：1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能与美观。6) 术中止血带与尿管并发症出现。7) 骨折固定的意外情况，需行二次或屡次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；9) 骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死10) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；11) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如：_5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日6、股骨颈骨折空心钉固定术知情同意书*市中西医结合骨科医院股骨颈骨折空心钉固定术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。空心钉固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿承受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化与新的情况，而由此需要调整诊疗方案包括手术方案。风险和/或局限性：1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能与美观。6) 术中止血带与尿管并发症出现。7) 骨折固定的意外情况，需行二次或屡次手术：8) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；9) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟愈合或骨折不愈合；10) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；11) 固定术后继发股骨头缺血性骨坏死；12) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；16) 术后可能需要患肢较长时间3至6个月不能负重或者不能全部负重；17) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；18) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如： _。5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月 日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日7、股骨干骨折手术知情同意书*市中西医结合骨科医院股骨干骨折手术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一局部骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，出血可达5001000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累与相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位固定，必要时植骨与一期或二期修复合并损伤等损伤。股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保存下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症与合并症情况等因素有直接或决定性关系。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命，术出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。7) 骨折固定的意外情况，需行二次或屡次手术：8) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；9) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；10) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；11) 骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死12) 术后伤口感染，骨髓炎；13) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反响，感染，需进一步治疗可能。14) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。15) 术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。16) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；17) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；18) 骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；19) 固定物松动，断裂，移位，排异反响，必要时手术取出；20) 因各种原因取出固定，如：感染，固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；21) 术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；22) 骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能；23) 感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；24) 股骨感染、坏死，骨切除、置换可能；25) 再骨折可能，进一步治疗可能；26) 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；27) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂；28) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；29) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日8、胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书*市中西医结合骨科医院胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。胫骨平台骨折属于关节骨折，可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫骨向上，作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝侧或外侧时，使膝关节发生外翻或翻，导致外侧或侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，并严重影响膝关节功能，由于胫骨平台侧分别有、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带与半月板的损伤。且胫骨平台处为松质骨，骨折后常伴有大量骨缺损，常需植骨治疗具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开复位固定+植骨术，必要时一期或二期修复韧带等损伤。胫骨平台骨折切开复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，填补骨缺损，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保存膝关节功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症与合并症情况等因素有直接或决定性关系。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带与尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。7) 骨折固定的意外与相关情况，需行二次或屡次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；b) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。e) 术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；f) 假如术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反响，感染，需进一步治疗可能。g) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。h) 术中或术后发现合并韧带前后交叉韧带，外侧副韧带等，软骨，半月板等损伤，无法一期修复，需再次或屡次手术可能。i) 术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。j) 术中辅助关节镜探查、修复可能。8) 术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；10) 固定物松动，断裂，移位，排异反响，必要时手术取出；11) 因各种原因取出固定，如：感染，固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；12) 不恰当的功能锻炼或过早负持重，可能导致再骨折、固定物松动、脱落或断裂；13) 术后关节功能障碍，膝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，膝、外翻畸形，创伤性关节炎，需屡次手术治疗，如：关节探查、松解、置换等，骨缺损需重建膝关节可能。14) 术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。15) 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。16) 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗；17) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法防止的意外情况出现，导致病情加重；18) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者与家属特别注意的其他事项。如：_。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进展。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日医生述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年月日9、踝关节骨折切开复位固定术知情同意书*市中西医结合骨科医院踝关节骨折切开复位固定术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进展手术。踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向下方突出的局部构成踝，腓骨远端稍膨大的局部构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累与部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危与生命；2) 根据术中情况变更术式或固定方式；3) 术中损伤神经、血管与邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危与生命。4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管与窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带与尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。7) 骨折固定的意外与相关情况，需行二次或屡次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；b) 固定物松动，断裂，异物反响，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，