中医辨证治疗泛发性脓疱型银屑病55例临床分析

中医辨证治疗泛发性脓疱型银屑病55例临床分析【关键词】 银屑病；泛发性脓疱型；辨证论治；中医疗法泛发性脓疱型银屑病(GPP)是银屑病中病情严重的一个类型,临床上以在弥漫潮红或红斑基础上发生粟粒大小无菌性脓疱为特征；并有明显全身症状,易于复发,属难治性皮肤病。中医辨证治疗本病具有较好的疗效。现将19932008年本院皮肤科病房收治的55例患者临床发病特点及治疗情况进行回顾性分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 55例泛发性脓疱型银屑病患者中男35例,女20例；男女之比为1.81；年龄1081岁,平均40.1岁；发病年龄1076岁,平均33.2岁,其中成人(18岁)49例,未成年人(18岁)6例。有寻常型银屑病病史者43例,有银屑病家族史者15例。 发病方式及病程：初发即为GPP的12例,由寻常型银屑病转化为GPP的43例,从寻常型银屑病转化为GPP的平均时间为5年。发病3次以内的35例,发病3次以上者20例。 发病可疑诱因：皮质类固醇和免疫抑制剂撤减诱发16例,外用药刺激7例,其他药物诱发3例,手术2例,上呼吸道感染6例,饮酒2例,劳累3例,妊娠1例,装修污染1例。 临床表现：不规则发热46例,咽红15例,浅表淋巴结肿大11例,指趾甲损害(包括指趾甲增厚、浑浊、变形、剥离、点状凹陷)18例,地图舌5例,沟纹舌13例,伴关节痛7例,伴红皮11例。 实验室检查：血常规白细胞总数升高者40例,中性粒细胞偏高者29例,红细胞总数下降者19例,血红蛋白下降者16例；电解质异常24例；血清总蛋白下降31例,白蛋白下降42例；40例行C-反应蛋白检测,升高者28(总数)例；25例取咽试子行细菌培养,草绿色链球菌10例,余均阴性；34例取脓液行细菌培养,金黄色葡萄球菌10例,大肠杆菌2例,余均阴性。1.2 诊断标准 西医诊断参照临床皮肤病学1有关泛发性脓疱型银屑病的诊断标准。中医辨证分为毒热炽盛型(皮损斑色鲜红或弥漫潮红,多数脓疱,伴大量脱屑或有渗出,伴发热、心烦、乏力、关节痛、大便干燥、尿黄、口干,舌红或绛,苔黄或黄腻,脉数)、阴虚血热型(皮损色淡红,浸润及脱屑明显,口干舌燥,全身乏力,舌质红,苔少,或有沟纹,脉细数)、阴虚血瘀型(皮损色黯红,脱屑及浸润明显,口干舌燥,乏力,舌质黯红,苔少,脉沉细)。1.3 治疗方法 根据中医辨证内服中药汤剂治疗。体温超过38.5 时,配合中药紫雪散口服、柴胡注射液24 mL肌注或消炎痛栓50 mg纳肛对症处理。合并咽部或皮肤细菌感染者,根据细菌培养药敏试验选择适合抗生素做全身或局部抗感染治疗。少数患者既往治疗复杂,入院前已使用西药(甲氨蝶呤、强的松、阿维A、雷公藤多甙等)治疗而病情控制不理想,则采用中西医结合治疗方案,即在原治疗用药不加量的前提下,配合中药治疗,病情稳定后逐渐减少西药用量或停用西药。根据患者皮损情况,外用白凡士林、芩柏软膏(本院制剂,京药制字：20053387),配合中药煎液(马齿苋、黄柏、苦参)湿敷或浸浴疗法。4周为1个疗程,连续治疗12个疗程。 辨证论治：毒热炽盛型治以清热凉血、解毒除湿,药用羚羊角粉0.6 g,紫草15 g,板蓝根30 g,大青叶15 g,金银花15 g,连翘15 g,土茯苓15 g,草河车15 g,牡丹皮10 g,白茅根30 g,生地黄15 g,生石膏30 g,车前子15 g,苦参10 g,白鲜皮10 g等。湿热偏盛,加六一散30 g、泽泻15 g、茵陈15 g等。阴虚血热型治以养阴清热、祛湿解毒,药用玄参10 g,南北沙参15 g,麦冬10 g,石斛10 g,生地黄15 g,板蓝根30 g,土茯苓15 g,金银花15 g,薏苡仁30 g,苦参10 g,草河车15 g,白花蛇舌草15 g等。阴虚血瘀型治以益气养阴、活血解毒,药用生地黄15 g,玄参10 g,麦冬10 g,石斛10,丹参15 g,当归10 g,鸡血藤15 g,板蓝根30 g,土茯苓15 g,金银花15 g,草河车15 g,白花蛇舌草15 g等。1.4 疗效判定标准 参考中药新药临床研究指导原则(试行)2中治疗银屑病的疗效判定标准。痊愈：脓疱和红斑、鳞屑等皮疹完全消退或消退95%,实验室指标恢复正常；好转：脓疱部分消退,红斑、鳞屑等皮疹消退50%,实验室指标明显改善；无效：脓疱无明显消退,或脓疱部分消退,但红斑、鳞屑等皮疹消退50%,实验室指标无明显改善。1.5 结果 55例泛发性脓疱型银屑病患者经治疗,痊愈36例,好转19例。其中42例患者采用中药治疗,痊愈26例,好转16例；13例患者住院前即已用西药治疗,采用中西医结合方案治疗,痊愈10例,好转3例。2 讨论 本组资料显示,具有银屑病史的GPP患者发病多与药物诱发有关,尤以皮质类固醇激素和免疫抑制剂撤减为主要诱因,外用药刺激及其他药物也可引起。既往无银屑病史的GPP患者发病诱因多与上呼吸道感染有关,饮酒、劳累、妊娠、装修污染等因素亦可诱发本病。提示寻常型银屑病患者应警惕以上多种诱发因素。 GPP脓疱为无菌性,部分合并感染病例脓培养可出现细菌生长,与患者皮损面积大、糜烂脱屑、皮肤屏障作用被破坏及长期消耗、身体抵抗力下降有关。本组资料显示合并金黄色葡萄球菌感染较多见。发热与脓疱皮损严重程度呈正相关,并伴有白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白升高；大部分患者因皮损脓疱、大量脱屑,丢失蛋白,导致总蛋白、白蛋白低,出现低蛋白血症；部分病程较长、皮损严重、高热患者可见红细胞总数、血红蛋白下降,电解质异常,可能与本病消耗过度有关。临床发现舌质红而出现沟纹或地图舌、皮肤有烧灼感、白细胞总数及中性粒细胞计数上升、淋巴细胞计数下降是病情加重,即将起脓疱的先兆。 中医认为,本病为湿热蕴久,兼感毒邪,毒热搏结,入于营血,致气血两燔,毒热炽盛,郁而成脓,外发肌肤所致。毒热易消津灼液而伤阴,病程日久则导致阴虚血热或阴虚血瘀3。故急性期治以清热凉血、解毒除湿为主,方以羚羊角粉、生地黄、牡丹皮、白茅根、生石膏清热凉血；紫草、板蓝根、大青叶、金银花、连翘、土茯苓、草河车清热解毒；车前子、茵陈、六一散、泽泻、苦参、白鲜皮等清热利湿止痒；部分毒热炽盛患者配合静点鱼腥草注射液加强清热解毒之功。病程中期出现热盛伤阴者,加玄参、沙参、麦冬、石斛等滋阴清热。病程后期出现阴虚血瘀者,加丹参、鸡血藤、当归等活血化瘀。现代中药药理研究表明,紫草有抑制上皮细胞增殖作用；生地黄、土茯苓、草河车有免疫抑制作用；沙参、石斛有免疫调节作用4。诸药相伍可改善机体免疫功能,发挥治疗作用。由于感染是本病发病及病情加重的诱因之一,应十分重视感染病灶的治疗,对合并细菌感染患者,单纯中药治疗效果不佳时,根据脓培养及药敏实验结果选择相应抗生素配合治疗,并加强局部感染灶处理。皮肤护理常采取疱病清疮、贴敷等方法,或清热解毒、除湿止痒之中药水剂局部湿敷、浸浴等,临床可取得满意疗效。 由于本病发病特点为发作期与缓解期交替出现,不能短期迅速治愈,治疗目的在于减轻发作程度,延长缓解时间,最终使皮疹完全消退,所以治疗手段不宜过于积极。对高热不退,白细胞、中性粒细胞持续升高患者,采用中药紫雪散口服、柴胡注射液肌注或消炎痛栓纳肛对症处理,用药时间最好选在患者出现恶寒症状之际疗效较好；并予支持疗法,加强营养,及时补充优质蛋白、维生素,注意电解质平衡。目前,西医治疗脓疱型银屑病的方案和药物有多种,包括维A酸药物、皮质类固醇激素、免疫抑制剂等,但长期使用有一定不良反应,尤其激素类药物,虽具有起效迅速的特点,但长期应用出现激素不良反应及停药后易反跳情况,使患者以后的治疗更为困难,我们主张不要急于使用。 通过临床回顾性分析,我们认为,采用中医辨证疗法治疗泛发性脓疱型银屑病具有较好的临床疗效,尤其对既往治疗用药简单,未用过皮质类固醇激素及免疫抑制剂患者疗效更佳。【参考文献】 1 赵 辨.临床皮肤病学M.第3版.南京：江苏科技出版社,2001.764.2 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)S.北京：中国医药科技出版社,2002.299.3 陈 凯,蔡念宁.皮肤病中医特色治疗M.沈阳：辽宁科学技术出版社, 2001.2.4 梅全喜.现代中药药理与临床应用手册M.北京：中国中医药出版社, 2008.10.