胃癌腹膜转移的防治PPT课件

胃癌腹膜转移的防治策略胃癌腹膜转移的防治策略 全球发病率第5位，全球死亡率第3位 全球每年952,000新发病例，723, 000死 亡病例，5年生存率 20% 中国发病率第2位，中国死亡率第3位 全球47的新发病例数在我国胃癌的发病率和死亡率中国胃癌患者的特点 上海市 /期胃癌患者占总胃癌患者超过60% 胃癌根治术后复发转移情况胃癌根治术后复发转移情况Site of relapse Schwarz et al Marrelli et al Takashi et alLocal 40% 42-48% 25.9%Peritoneal 54% 21-52% 50.4%Distant 40% 25-46% 19.1% 胃癌胃癌根治术后根治术后复发模式复发模式 Lim DH et al, Ann Surg, 2004; 240: 808 81654%复发高危因素 浆膜侵犯 淋巴结阳性 发生率高术前或术中被诊断有腹膜转移病例近20%根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过50% 治疗困难，预后差 中位生存期3-6个月 诊断滞后早期腹膜转移以微转移为主, 由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手术发现。临床症状重 难治性腹水持续性肠梗阻 顽固性腹痛 1243Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012:695351. 胃癌腹膜转移的诊治现状 胃癌腹膜转移的发病机制原发瘤游离癌细胞粘 附增生淋巴系统扩散乳斑/间皮细胞脱落细胞因子相互作用Yakugaku Zasshi, 2007, 127(10): 15331540毛细血管腹膜-血浆屏障90 m腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察正 常癌细胞移植(3-5天)癌结节形成(7-10天) 光 镜扫描电镜2000扫描电镜7500胃癌腹膜转移的诊断 临床表现 难治性腹水、持续性肠梗阻 顽固性腹痛 肿瘤标志物 CA-125 、 CEA 、 CA19-9 影像学 CT 、MRI 、 PET-CT 难治性腹水持续性肠梗阻 顽固性腹痛血清肿瘤标志物检测 研究发现CA-125是最敏感的GCPD血清学检测指标 联合多标志物检测敏感性可达60%以上Gastric Cancer (2012) 15:154161Hepato-Gastroenterology (2011)58:2166-2170Cancer Research and Treatment (2004)36:178-181血清肿瘤标志物联合PET-CT2022-6-714多学科综合多学科综合治疗治疗局部区域治疗局部放疗CRS腹腔化疗HIPEC生理温度下腹腔化疗全身治疗全身化疗靶向治疗其他双向化疗 胃癌腹膜转移的治疗转化治疗转化治疗 CRS+HIPEC 全身化疗全身化疗 细胞减灭术细胞减灭术(CRS)加加腹腔热灌注化疗腹腔热灌注化疗(HIPEC) 细胞减灭术(CRS)切除肉眼可见癌组织 术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)细胞学减灭 GYMSSA临床研究临床研究Sid P Kerkar，et al. Trials 2009, 10:121Rudloff U, et al. J Surg Oncol. 2014; 110(3): 275-84 Median OS GYMSSA: 11.3 months SA: 4.3 months 局限性的腹膜转移 （R0切除）严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：0-11%疗效不肯定，延长212个月的生存期 无高级别的循证医学证据（研究设计不合理） 2014 年第4 版日本胃癌治疗指南 腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（S1） CRS+HIPEC的适应证？ 胃癌腹膜转移的胃癌腹膜转移的预后因子预后因子 （ completeness of cytoreduction，CCR评分评分 ）CCR-0：无肉眼可见的残余病灶CCR-1：残余病灶2.5 mmCCR-2：残余病灶2.5 mm and 2.5 cmCCR-3：残余病灶2.5 cm CRS后CCR评分 1， HIPEC可达到较好的效果Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35 CRS+HIPEC后后CCR评分与生存的关评分与生存的关系系Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97 影响影响CCR评分评分相关因素相关因素 分期（腹膜癌指数, PCI） 术前转化治疗的疗效 腹腹 膜膜 癌癌 指指 数数 PCI 15 or 41.7%- 腱状，多彩型浆膜 ECC(+)：60% 胃浆膜类型与ECC的关系腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义 ECC(+)是影响预后独立因素 1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M1 2014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素 时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的腹腔细胞学腹腔细胞学阳性（阳性（在无明显在无明显的的腹膜转移的前提下）腹膜转移的前提下）与与预后不良相关，被定义为预后不良相关，被定义为M1的疾病的疾病新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）转化成功病例（CY阴性）+根治手术术后全身化疗可获得长期生存 合理的综合治疗 手术中的无瘤观念Cui HB, Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431全身化疗+腹腔化疗提高生存率，降低复发率Sheng Yang, et al. Scientific Reports, 2015肿瘤侵及浆膜淋巴结阳性 D2手术+HIPEC 胃癌术后辅助化疗J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93 复发复发部位部位手术组手术组(n=530)S-1组组(n=529)HR(95%CI)局部局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴结淋巴结54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p0.05腹膜腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p0.05血行血行/远处远处71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是预防术后腹膜转移的优选ACTS-GC结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险S-1显著降低腹膜转移风险31%预防性治疗转化性治疗伴有危险因素的进展期胃癌CY(-)P(-)CY(+)P(-)CY(+)P(+)PCI20伴腹部并发症长期生存转化治疗后长期生存延长生存期提高生活质量D2根治手术ELPL+EPIC/HIPECNIPS转化成功CY(-)进展原发灶姑息切除CRS+HIPEC+靶向NIPS缓解进展HIPEC+靶向+CART维持对症治疗患者目标方案策略强度挽救性治疗总 结血清肿瘤标志物联合PET-CT 腹腹 膜膜 癌癌 指指 数数 PCI 15 or 10，CRS +HIPECEddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35 PCI指数与CRS(R0)的相关性PCI指数与生存的相关性Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97肿瘤T4a以上侵及浆膜肿瘤转移至淋巴结导致其被膜受侵ANZ J Surg (2011)83:608613 胃癌腹膜转移的高危因素胃癌腹膜转移的高危因素胃癌腹膜转移的预防腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义 ECC(+)是影响预后独立因素 1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M1 2014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素 时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的腹腔细胞学腹腔细胞学阳性（阳性（在无明显在无明显的的腹膜转移的前提下）腹膜转移的前提下）与与预后不良相关，被定义为预后不良相关，被定义为M1的疾病的疾病新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）转化成功病例（CY阴性）+根治手术术后全身化疗可获得长期生存Cui HB, Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431预防性治疗转化性治疗伴有危险因素的进展期胃癌CY(-)P(-)CY(+)P(-)CY(+)P(+)PCI20伴腹部并发症长期生存转化治疗后长期生存延长生存期提高生活质量D2根治手术ELPL+EPIC/HIPECNIPS转化成功CY(-)进展原发灶姑息切除CRS+HIPEC+靶向NIPS缓解进展HIPEC+靶向+CART维持对症治疗患者目标方案策略强度挽救性治疗总 结