第一章基本医疗保险政策洛阳市人力资源和社会保障局

洛阳市定点医疗机构、定点零售药店培训考核试题编 印洛阳市人力资源和社会保障局洛阳市社会保险事业管理局二0一四年四月 第一章 基本医疗保险政策一、 填空题：1、根据职业和户籍类别划分，我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、 和 。 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度2、我国城镇职工基本医疗保险实行 和 相结合，基本医疗保险费由_和_ 双方共同承担。 社会统筹 个人帐户 用人单位 职工3、根据社会保险法规定，基本医疗保险要逐步实现 级统筹。 省4、为了进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，应开展基本医疗保险付费 。 总额控制5、中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托 经办各类医疗保障管理服务。 具有资质的商业保险机构 6、基本医疗保险三个目录是指_ 、_、_。 基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施标准目录 7、在基本医疗保险药品目录中，药品分 类和 类和 类。 甲 乙 自费8、基本医疗保险基金筹资坚持 、收支平衡和略有结余的原则。 以收定支9、洛阳市城镇职工基本医疗保险的缴费比例是：参保单位按工资总额的 %缴纳，职工按本人工资收入的 %缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 7 2 10、根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）规定，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付当年参保职工住院医疗费的起付标准原则上为上年度统筹地区职工年平均工资的 %左右，最高支付限额不超过上年度统筹地区职工年平均工资的 倍左右。医药卫生体制改革近期实施方案（2009-2011年）提出，对城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的 倍左右。 10% 4倍 6倍 11、根据洛阳市规定，城镇职工大病统筹医疗保险缴费标准为每人每年 元，最高支付限额为 元；城镇居民大病统筹医疗保险的缴费标准为 ，最高支付限额为 元。 96 20万 不缴费 16万12、城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工医保覆盖范围的中小学阶段和全日制普通高等学校、科研院所的各类学生、 和 。 少年儿童 其他非从业城镇居民13、洛阳市鼓励城镇居民长期参保缴费，参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高 个百分点，累计不超过 个百分点。 5 1014、为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，减轻参保居民门诊医疗费用负担，鼓励有条件的地区逐步开展城镇居民基本医疗保险 工作。 门诊统筹15、社会保险法规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 以上 以下的罚款。 二倍 五倍16、社会保险法规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，解除 ；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法 。 服务协议 吊销其执业资格17“两定”单位变更 、 、 法定代表人、的，自变更之日起 日内持相关材料到市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科、市社会保险事业管理局医疗监督科办理变更手续。“两定”单位未按上述规定换发新证的，将 相关业务。名称、经营地址、负责人，30，停止医保二、单项选择题1、为进一步提高工作效率，简化办事程序，我市对申请“两定”单位实行（ ）： DA.由市卫生局医政科负责办理B.由市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科负责办理C.由市社会保险事业管理局医疗监督科负责办理D.市人力资源和社会保障局医疗保险科和市社会保险事业管理局医疗监督科实行联合办理2、根据社会保险法规定，与医疗机构和药品经营单位签订服务协议的是（ ）： BA.社会保险行政部门 B.社会保险经办机构C.卫生行政部门 D.食品药品监督管理部门3、根据洛阳市人力资源和社会保障局关于加强基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理的通知（洛人社医疗20122号），凡被取消定点资格的“两定”单位，（ ）不得重新申请备案，不再发放定点资格证书，不再签订服务协议。 AA.两年内 B.三年内 C.五年内 D.今后 4、为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，2000年国务院做出了同步推进（ ）三项改革的决策和部署。 CA.城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、农村新型合作医疗制度B.医疗保险制度、大病医疗保险制度和补充医疗保险制度C.医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制D.医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度5、社会保障“十二五”规划纲要 提出，到“十二五”末，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在政策范围内住院费用支付比例达到（ ）左右。 BA.70% B.75% C.80% D.90%6、基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。根据现行规定，基本医疗保险统筹基金累计结余多少才算合理？（ ） BA.3-6个月平均支付水平 B. 6-9个月平均支付水平C.9-12个月平均支付水平 D.12-18个月平均支付水平7、下列人员哪类不参加城镇职工基本医疗保险：（ ） DA.退休人员 B.城镇灵活就业人员 C.1-4级伤残的工伤人员 D.大学生8、农村户籍的大学生在学校就读期间，应当参加（ ）： BA.城镇职工医疗保险 B.城镇居民医疗保险 C.新型农村合作医疗 D.可自由选择9、基本医疗保险药品目录中，可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中价格略高的药物属于（ ）。 BA.甲类目录 B.乙类目录 C.中成药 D.新特药10、医疗费用应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由（ ）支付。 BA.公共卫生经费 B.基本医疗保险基金先行 C.定点医疗机构 D.工伤保险基金先行11、关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，下列说法错误的是：（ ）AA. 主要支付在各级定点医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用B. 重点保障群众负担较重的多发病、慢性病C. 应合理确定门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额。D. 对尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，鼓励患者在门诊就医12、城镇居民医疗保险参保人员的住院分娩费和产前检查发生的符合规定的医疗费用应纳入（ ）支付范围。 BA.生育保险基金 B.城镇居民医疗保险基金C. 城乡医疗救助制度 D.城镇居民大额（补充）医疗保险D.从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度13、国家发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会20122605号)文件规定，城乡居民大病保险的承办方式为（ ）：BA.由社会保险经办机构承办 B. 向商业保险机构购买C.由民政部门承办 D.由卫生部门承办14、发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会20122605号)文件规定，应合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于（ ）。 AA.50% B.75% C.80% D.90%15、为了规范基层医疗机构与上级医疗机构（大中型医疗机构）之间病人有序流动，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局,应建立分级医疗和（ ）： DA.巡诊义诊制度 B.医疗人才交流制度 C.网上会诊制度 D.双向转诊制度16、从2013年11月起，我市将儿童先天性唇裂、腭裂手术纳入城镇医疗保险（ ）支付范围。 BA.甲类 B.乙类 C.自费 17、从2014年7月1日起，我市按规定办理转外就医备案手续的城镇职工基本医疗保险参保人员，其医疗费用的个人负担比例（ ）。DA.增加5% B.增加10% C.降低5% D.在市内定点医疗机构就医一致三、多项选择题：1、在多层次的医疗保险体系中，补充医疗保险包括（ ）： ABCD A. 公务员医疗补助 B.商业医疗保险 C.企业补充医疗保险 D.城乡居民大病医疗保险2、为了加强医疗保险支付管理，要深化医疗保险付费方式改革，推进实行（ ）付费等方式。 ABCDA. 按病种 B. 总额预付 C.按项目 D.按人头付费3、下列人员应当参加城镇职工基本医疗保险：（ ） ACDA.公务员 B.二等乙级以上伤残军人C.被安置的退役军人 D.退休职工4、建立城镇职工基本医疗保险制度后，（ ）的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 ABCA.离休人员 B.二等乙级以上革命伤残军人C.老红军 D.建国前参加工作的老工人5、建立基本医疗保险个人账户的核心是（ ）： ADA.解决参保职工门诊或小额医疗费用B. 平衡和医疗保险统筹基金的资金关系C. 明确个人帐户资金的所有权和任意支配权D.为职工年老体弱时积累部分资金6、城镇职工医疗保险个人账户的资金来源包括（ ）。 ACDA.单位缴费划入部分 B.统筹基金划入部分C.个人缴费部分 D.利息7、关于基本医疗保险个人账户，下列说法正确的是：（ ） BDA. 个人账户资金归个人所有，急用时可以套取现金B. 可以用来支付门诊和住院自费部分的费用C. 可以在定点药店购买各类日用、洗化用品等非药用品D. 应纳入各级社会保险行政部门和经办机构的监督管理范围8、社会保险法规定，下列哪些医疗费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围：( ) ABCDA、应当从工伤保险基金中支付的B、应当由第三人负担的C、应当由公共卫生负担的D、在境外就医的9、确定定点医疗机构和定点药店的原则包括（ ）： BCDA.总量适当控制 B.中西医并举，C.基层、专科和综合医疗机构兼顾 D.方便职工就医10、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应具备的条件是：（ ） ABCDA.符合区域医疗机构设置规划B.符合医疗机构评审标准C.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度D.严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格11、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录是医疗机构配备使用医保药品的依据，目录药品包括（ ）。 ACDA.西药 B. 化学药品和生物制品 C.中成药 D.中药饮片12、 关于国家药品目录，下列说法正确的是（ ）： ADA.甲类药品由国家统一制定，各地不得调整B.各省可对乙类药品适当调整，但增减数目之和不得超过10%C.国家药品每三年调整一次D.国家乙类目录增补的新药，各地可根据实际情况决定是否进入本省乙类目录 13、关于对纳入国家基本药品目录的药品报销，下列说法正确的是：（ ） ACA.在医疗保险支付时，甲类药品和乙类药品均设一定的个人自付比例，但乙类药品要高于甲类药品B.在医疗保险支付时，甲类药品应全额给付即100%报销，不设个人自付比例C.只有医疗保险支付区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付不区分甲、乙类D.和医疗保险一样，工伤保险和生育保险支付时区分甲、乙类14、开展城镇居民医疗保险门诊统筹应坚持的原则包括（ ）： BCDA.全面满足群众的医疗需求B.立足基本保障，从低水平起步，减轻群众门诊医疗费用负担C.实行社会共济，通过基金调剂使用，提高基金保障能力 D.主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本15、城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其它费用可以通过（ ）等方式解决。 ABCDA.补充医疗保险 B.商业健康保险 C.医疗救助 D.社会慈善捐助16、参保人员老王既参加了基本医疗保险，又参加了商业医疗保险。2012年4月因病在统筹地区外的定点医疗机构住院。其医疗费用的办理结算方式为：（ ） ADA.老王应先到医疗保险经办机构办理报销手续，然后再向商业保险公司理赔B. 老王不能享受“双赔”C. 老王可在任何一方首先办理报销理赔D. 先受理一方将票据原件留存的，应提供复印件并加盖公章，同时注明报销理赔的相关证明材料17、从2014年7月1日起，我市参保职工在向统筹地区以外工作调动时，经本人申请，个人医保账户余额可以（ ）。 ABDA. 随之转移 B.直接支付给本人C.转移至其近亲属账户 D.可以由近亲属继续使用18、从2014年7月1日起，我市扩大城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金使用范围，可以用于支付（ ）。 ABCDEA.其家庭成员及亲属住院就医个人负担部分的医疗费用B.为其家庭成员及亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费C.本人应缴纳的城镇职工大额补充医疗保险费D.在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗器械及耗材的费用E.在定点医疗机构进行的健康体检费用。19、下列费用中，（ ）可按国家规定从基本医疗保险基金中支付。 BDA.治疗职业病费用 B.参保人员的急诊、抢救费用C.交通事故发生的急救费用 D.疫情爆发导致传染病的治疗费用四、判断题1、2014年，洛阳扩大医保账户个人资金使用范围，城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付非本人住院就医个人负担部分的医疗费用。（ ）对2、2014年，洛阳扩大医保账户个人资金使用范围，城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付在定点零售药店购买的食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材等费用。（ ）对3、城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险两项基金应单独列账，合并管理。（ ） 错4、离休人员的医疗费用在原渠道支付不足时，可由基本医疗保险基金负担。（ ） 错5、社会保险行政部门应每年与定点医疗机构和定点药店签订服务协议。（ ） 错6、在国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录中，对西药使用准入法、对中成药和中药饮片使用排除法予以规定。（ ） 对7、在国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录中，对西药和中成药部分，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不区分甲、乙类。（ ） 对8、参保人员在急诊、抢救的医疗费用，不符合基本医疗保险药品目录的，基本医疗保险基金不予支付。（ ） 错9、城镇居民医疗保险基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗。（ ） 对10、城镇居民医疗保险参保人员因意外伤害发生的医疗费用，在责任人无赔偿能力的，应由城镇居民医疗保险基金先行支付。（ ） 对增加新内容模块：一、今年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。（一）诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产（中华人民共和故偶刑法第二百六十六条）。（二）诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释20117号）。第二章 定点医疗机构二、 填空题：1、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，要坚持 为主体、营利性医疗机构为补充， 为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。 非营利性医疗机构 公立医疗机构2、我国提出，要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、 、 、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。 医疗服务体系 医疗保障体系3、大力发展农村医疗卫生服务体系，就要进一步健全以县级医院为龙头、 和 为基础的农村医疗卫生服务网络。 乡镇卫生院 村卫生室4、社会保险法规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位 。 直接结算5、洛阳市社会保险经办机构对定点医疗机构收治的城镇基本医疗保险参保人员普通住院实行“ ， ”的结算方式。 按月预付 总额控制6、按照洛阳市城镇职工基本医疗保险政策现行规定，参保职工首次在一级医院（含社区）、二级医院、三级医院、三级甲等医院住院，统筹基金的起付标准分别为 元、 元、 元、 元。 240 480 600 8007、根据洛阳市规定，城镇医疗保险特殊疾病门诊共有 种。特殊疾病门诊医疗费用支付比例为：城镇职工在职人员 ，退休人员 ，城镇居民参保人员 。 35 80 85 608、根据洛阳市规定，城镇职工医疗保险家庭病床起付标准为 元，报销比例按 标准执行。 120 一级医院9、定点医疗机构应控制参保住院患者的自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用的 以内，二级医院和未定等级的专科医院为 以内，三级医院为 以内。 6% 8% 10%10、除精神病专科病人外，乙方年度内参保患者重复住院率应控制在 以内，重复住院率每增加一个百分点，年终清算时扣除一个百分点。 18%11、根据定点医疗机构服务协议，医疗保险统筹基金支付每一规格品种药品的最高限价为该药品最低中标价的 %。 13012、按照本市城镇居民基本医疗保险政策规定，参保居民分别在一级医院（含社区）、二级医院、三级医院住院，统筹基金报销比例为 %、 %、 %。 80 70 6013、根据河南省卫生厅2009年修订的村卫生室基本标准，村卫生室人员应按所辖人口的 配备。 1.5214、 城市社区卫生服务机构应按照国家有关规定为辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员，提供社区基本 服务和基本 服务。 公共卫生 医疗15、参保患者出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过 天量，药物不超过 种，同类药物不超过 种。 7 5 216、根据服务协议，我市定点医疗机构对参保患者个人负担部分的优惠或减免，必须 适用于统筹基金。 等比例17.2014年，洛阳扩大医保账户个人资金使用范围，城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付其 就医个人负担部分的医疗费用，可以用于为其家庭成员及亲属缴纳 基本医疗保险费，可以用于支付本人应缴纳的城镇职工 ，可以用于支付在定点医疗机构进行的 。家庭成员及亲属住院、城镇居民、大额补充医疗保险费、健康体检费用18. 从2014年7月1日起，按规定办理转外就医备案手续的城镇基本医疗保险参保职工，其医疗费用的个人负担不再增加 ，报销比例与在市内定点医疗机构就医一致。10%19从2014年7月1日起，参保职工工作调动时，经本人申请，个人医保账户余额可随之 ，也可以直接支付给 。转移、本人 二、单项选择题1、近年来，洛阳市积极推动参保人员异地就医结算。截止2013年底，与洛阳市实行异地就医结算的城市达到了（ ）个。 CA.8 B.10 C.15 D.182、定点医疗机构应将住院病人每天发生的医药费用以适当方式告知病人,有条件的地方可实行（ ）。 BA.书面告知制 B.一日清单制 C.当日结算制 D.短信通知制3、参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医。对于因抢救必须使用的药品，下列说法正确的是（ ）： DA. 应当符合“三个”目录B.医保基金不予报销C.医保基金全额报销 D.可以适当放宽范围4、参保人员欠缴保费，定点医疗机构在收治时，应（ ）： CA.按非医保人员管理 B.在其补缴欠费后纳入正常医保人员管理 C.全额收费，但按医保人员管理 D.应及时征求市社保经办机构意见5、 我市规定，定点医疗机构在收治参保患者时，对单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上（ ）： DA.标注该材料的生产厂家和具体型号B.标注该材料的单价和数量 C.标注该材料的使用理由D.粘贴该材料的条形编码6、我市规定，定点医疗机构应严格控制大型检查适应症，单项费用在（ ）以上的检查，应实行严格的院内审批手续。BA.50元 B.100元 C.200元 D.300元7、定点医疗机构对住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目范围，一级医院应控制在住院总费用的（ ）以内。 BA.4% B. 6% C.8% D.10%8、定点医疗机构对住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目范围，二级医院和未定等级的专科医院应控制在住院总费用的（ ）。 CA.4% B. 6% C.8% D.10%9、定点医疗机构对住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目范围，三级医院应控制在住院总费用的（ ）以内。 DA.4% B. 6% C.8% D.10% 10、洛阳市社会保险经办机构对预付定点医疗机构的费用实行计划管理，按月拨付，并将全年控制总额的（ ）作为质量保证金。 BA.3% B.5% C.8% D.10% 11、我市定点医疗机构收住的市级医疗统筹离休干部，其床位费不超过（ ）元/日。 BA.20 B.30 C.40 D.50 12、我市定点医疗机构收住的地厅级医疗统筹离休干部，其床位费不超过（ ）元/日。 BA.30 B.50 C.100 D.120 13、定点医疗机构为市级医疗统筹离休干部提供的超诊疗项目范围、药品目录及床位标准，应征得病人或其家属的同意并签字，费用由（ ）负担。AA.离休干部本人 B.市财政部门 C.城镇职工医疗保险基金 D.定点医疗机构14、根据服务协议，市社会保险经办机构在与定点医疗机构进行年度统算时，实际统筹应支数在年度总额费用100%120%之间，市社会保险经办机构支付超出部分的（ ）。 BA.20% B.30% C.40% D.50%15、根据服务协议，市社会保险经办机构在与定点医疗机构进行年度统算时，实际统筹应支数在年度总额费用120%130%之间，市社会保险经办机构支付超出部分的（ ）。 AA.20% B.30% C.40% D.50%16、实行“按年度人均医疗费定额”结算的定点医疗机构，全年实际费用合理超出定额标准15%以内的费用，市社会保险经办机构支付其超出部分的（ ）。 CA.10% B.20% C.30% D.40%17、 实行“按年度人均医疗费定额”结算的定点医疗机构，全年实际费用合理超出定额标准15%-20%以上的费用，市社会保险经办机构支付其超出部分的（ ）。 BA.10% B.20% C.30% D.40%18、 实行“按年度人均医疗费定额”结算的定点医疗机构，全年实际费用合理超出定额标准20%以上的费用，市社会保险经办机构支付其超出部分的（ ）。 D A.10% B.20% C.30% D.由定点医疗机构全部承担 19、实行“按年度人均医疗费定额”结算的定点医疗机构，全年实际费用在定额标准的85%至定额标准之间的，可分享结余额的（ ）。 BA.60% B.70% C.85% D.100%20、在洛阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊病种中，下列（ ）设有每月统筹限额： DA. 慢性肾功能衰竭透析治疗 B. 恶性肿瘤（化疗、放疗） C. 器官移植术后（抗排异治疗） D. 精神分裂症 （长期）21、定点医疗机构以费用定额为由强行让达不到出院标准的病人出院的，市社会保险经办机构可扣除相关费用，并视情节和造成的后果情况，要求其支付实际发生额（ ）的违约金。 AA.一至二倍 B.一至三倍 C.二至五倍 D.双倍 22、社区卫生服务中心按服务人口数量，其临床科室、预防保健科室、医技科室、管理保障等用房建筑面积，宜符合下列规定：服务人口13万人（含3万人），建筑面积不少于（ ）平方米。 AA.1000 B.1400 C.1700 D.200023、社区卫生服务中心按服务人口数量，其临床科室、预防保健科室、医技科室、管理保障等用房建筑面积，宜符合下列规定：服务人口710万人（含10万人），建筑面积不少于（ ）平方米。 DA.1000 B.1400 C.1700 D.2000三、多项选择题：1、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应具备的条件是：（ ）ABCDA.符合区域医疗机构设置规划B.符合医疗机构评审标准C.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度D.严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格2、定点医疗机构办理参保人员住院时，应认真核对其以下证件：( ) ABDA.居民身份证 B.医疗保险IC卡（社会保障卡）C.医疗保险证 D.转诊转院证明（统筹地区以外人员）3、外地市参保到我市定点医疗机构办理住院手续，应当提供以下资料：( ) ABDEA.居民身份证 B.医疗保险卡（社会保障卡） C.本人病历 D.由本地定点医疗机构出具、社会保险经办机构批准的转诊转院证明E.医生开具的住院证4、参保人员在统筹地区住院就医，办理出院手续时，其医疗费用中应由医保基金支付部分由社保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人承担部分由个人与定点医疗机构结算。应由个人承担的部分包括（ ）： ABCA.起付线以内部分 B.不属于报销范围的药品和诊疗项目部分C.自负比例部分 D.乙类药品费用5、参保人员在定点医疗机构就诊或住院，可以用社会保障卡（医保IC卡）支付（ ）： ABCDA. 挂号费 B. 取暖费C.“三个目录”外的医药费用 D.办理出院时应由个人承担的医疗费6、下列项目中，（ ）属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围：ABCA.挂号费 B.出诊费 C.病历工本费 D.检查治疗费7、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，包括（ ）： ABCDA.急救车费 B.婴儿保温箱费 C.门诊煎药费 D.膳食费8、下列药品不能纳入城镇职工基本医疗保险用药范围：（ ）ABDA.部分可以入药的动物和动物脏器B.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂C.疗效确切但价格较高的进口药品D.主要起营养滋补作用的药品9、在下列诊疗设备中，以下（ ）等项目是基本医疗保险统筹基金支付部分费用的项目： ACDA.应用X射线计算机体层摄影装置（CT）B.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CTC.核磁共振成像装置（MRI）D.高压氧治疗10、在下列医用材料中，以下（ ）等项目是基本医疗保险统筹基金支付部分费用的项目：BCDA.义眼、义齿、义肢B.肾脏、心脏瓣膜、角膜移植C.人工晶体、人工关节D.心脏起搏器、血管支架11、市社会保险经办机构在核算定点医疗机构年度医保费用时主要考虑的因素包括：（ ） ABC A.监督检查发现的违规情况B.重复住院率控制情况C.人均医疗费控制情况D.定点医疗机构业务收入和经济效益情况 12、开展城镇居民医疗保险门诊统筹应坚持的原则包括（ ）：BCD A.全面满足群众的医疗需求B.立足基本保障，从低水平起步，减轻群众门诊医疗费用负担C.实行社会共济，通过基金调剂使用，提高基金保障能力 D.主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本13、城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其它费用可以通过（ ）等方式解决。 ABCDA.补充医疗保险 B.商业健康保险 C.医疗救助 D.社会慈善捐助14、城市社区卫生服务机构应提供的公共卫生服务包括（ ）： ABCDA.卫生信息管理 B.妇幼、老年保健C.传染病、地方病防治 D.精神卫生服务15、城市社区卫生服务机构应提供的基本医疗服务包括（ ）： ABCDA.社区现场应急救护 B.家庭出诊、家庭护理C.双向转诊服务 D.康复医疗服务16、根据河南省卫生厅2009年修订的村卫生室基本标准，村卫生室的科室设置除诊断室、治疗室和药房外，还应包括（ ）： ABDA.、观察室 B.免疫规划室 C.康复室 D.健康教育室四、判断题1、 洛阳市参保人员异地就医结算依托的是中国人寿全国联保联赔服务平台。（ ） 对2、 出院患者达到出院标准，应在其出院当日办理网上结算手续；若逢节假日、双休日等，可顺延至正常工作日办理。 （ ） 对 3、各种健康体检属于城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围。（ ）对 4、在国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录中，对西药和中成药部分，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不区分甲、乙类。（ ）对 5、血液制品、蛋白类制品在城镇职工基本医疗保险中属于不予支付的药品，但在特殊适应症与急救、抢救时除外。（ ） 对6、参保人员在国外旅游时突发疾病住院，其医疗费用应由个人负担，基本医疗保险基金不予支付。（ ） 对 7、城镇居民医疗保险基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险。（ ）对8、城镇居民医疗保险参保人员因意外伤害发生的医疗费用，在责任人无赔偿能力的，应由城镇居民医疗保险基金先行支付。（ ） 对9、民营资本举办的非营利性医院可以申请定点医疗机构，但民营资本举办的营利性医院则不能申请定点医疗机构。（ ） 错10、我市规定，凡被确定为定点医疗机构的，均可承担特殊疾病门诊业务（ ）。错11、我市规定，定点医疗机构对外承包科室不得收治医保病人。（ ） 对12、参保患者出院时，可带与住院疾病直接相关、不超过规定量的注射剂。（ ） 错13、参保人员在定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。（ ） 对14、参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，由定点医疗机构负责。 （ ） 对第三章 定点零售药店 一、填空题1、 定点零售药店，是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇基本医疗保险参保人员提供 服务的零售药店。 处方外配2、 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，基本药物实行 ，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。 公开招标采购3、 为了建立国家基本药物制度，我国规定，所有零售药店均应配备和销售 。 基本药物 4、定点零售药店在提供处方外配服务时，外配处方要有药师审核签字，并保存 年以上以备核查。 2 5、洛阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊定点零售药店应按照特殊疾病门诊用药需求，保证全部品种的库存量在 以上。 85%6、我市规定，在一个服务期内，定点零售药店第二次违规的，社会保险经办机构暂停其刷卡业务 个月。 6 7、我市规定，在一个服务期内，定点零售药店第 次（含）以上，将终止服务协议，并建议人力资源和社会保障行政部门取消乙方医疗保险定点资格。 38、社会保险经办机构要与定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期一般为 年。 19、根据洛阳市规定，城镇医疗保险特殊疾病门诊共有 种。特殊疾病门诊医疗费用支付比例为：城镇职工在职人员 ，退休人员 ，城镇居民参保人员 。 35 80 85 6010.2014年，洛阳扩大医保账户个人资金使用范围，城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可用于支付在定点零售药店购买的 、经卫生部门批准的 、 等费用。食健字号保健食品、消杀类产品、家用医疗器械及耗材 二、单项选择题1、洛阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊定点零售药店采用（ ）方式确定。C A. 行政审批 B.申请核定 C.招标 D.行政特许2、申请承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，其营业人员需经地级以上（ ）培训合格。 D A. 卫生部门 B.工商行政管理部门 C.物价部门 D.食品药品监督管理部门3、 社会保险经办机构要与定点零售药店签订的服务协议有效期一般为（ ）。 B A半年 B.一年 C.两年 D.三年 4、洛阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊定点零售药店所售药品价格，应严格执行（ ）。 C A.市场最低价 B.物价部门核定价 C.投标书中承诺价 D.省市药品招标限价 5、在经营面积方面，我市规定，申请定点零售药店的经营面积（ ）。CA.不低于50平方米 B.不低于80平方米 C.不低于100平方米 D.没有面积限制 6、定点零售药店有摆放、销售化妆品、日用品及其他普通商品行为的，首次发现查实，暂停其医保服务限期整改，暂停期限不少于（ ）。C A一个月 B.两个月 C.三个月 D.六个月 7、洛阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊定点零售药店两次违反服务协议的，市社会保险经办机构可以（ ）： BA. 给予警告 B. 暂停医保刷卡业务C. 取消特殊疾病门诊定点业务D. .扣除质量保证金 8、参保人员医疗IC丢失被他人冒用，在定点零售药店刷卡购药后，造成参保人员经济损失的，（ ）有义务帮助协查取证。 BA.参保人员 B.定点零售药店 C.用人单位 D.医保软件商三、 多项选择题1、根据城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法（劳社部发199916号），定点零售药店审查和确定的原则是（ ）：ABCDA. 保证为参保人员提供价格低廉、安全有效的药品B. 保证基本医疗保险用药的品种和质量C. 引入竞争机制，合理控制药品服务成本D. 方便参保人员就医后购药和便于管理2、根据洛阳市人力资源和社会保障局关于加强基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理的通知（洛人社医疗20122号），申请定点零售药店所需的证件包括：（ ）ABCEA.营业执照 B.药品经营许可证C.药品经营质量管理规范(GSP)认证证书 D.特殊行业经营许可证 E.银行开户许可证 3、根据原劳动和社会保障部城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法规定，定点零售药店应具备以下资格与条件：（ ） ABCDA.有坐堂医师，方便参保人员就医B.具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力C.能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格D. 配备必要的医保管理人员和医保刷卡设备 4、从2014年7月1日起，城镇职工定点零售药店的经营范围包括（ ）：ABCDA .药品经营许可证规定的经营项目B.家用医疗器械及耗材C.卫消字号的消杀类用品D.食健字号保健食品5、在为参保人员提供划卡或记账服务时，定点零售药店出现下列情况（ ）的，给予暂停医保刷卡业务3至6个月的处罚，直至取消其医保定点资格。 ABCDEFA.刷卡销售非药准字产品B.串换药品、不出具或出具与所售药品名称、金额不一致的费用清单C.出售假、劣、失效和变质药品D.违反国家物价政策，售出药品价格高于物价部门定价E.服务态度恶劣F.违反国家、省、市医疗保险政策被新闻媒体曝光，造成不良社会影响6、 参保人员在定点零售药店购药时，定点零售药店应出具费用清单，清单内容除所售药品名称、单价、金额外，还应包括（ ）等。 ABDA.刷卡前个人账户金额 B.刷卡后个人账户金额C.购药用途 D.刷卡金额四、 判断题 1、定点零售药店设立分支药店的，其分支药店无需再次申请，即可确定为基本医疗保险定点零售药店。（ ） 错2、定点药店所有管理及营销人员均应参加社会保险。（ ）对3、外配处方必须由定点零售药店药师开具。（ ） 错4、我市规定，在定点零售药店，医保IC卡仅限本人使用。（ ）错5、为了确保服务质量，我市规定在定点零售药店审批时可收取一定数量的押金，在服务协议终止时退还。（ ） 错一、洛阳市医疗保险定点门诊部（社区卫生服务站）服务协议洛阳市医疗保险定点门诊部(社区卫生服务站)服务协议书洛阳市社会保险事业管理局印制甲方：洛阳市社会保险事业管理局乙方：根据社会保险法、劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知、劳动和社会保障部关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知和洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等有关规定，为保证参保人员的基本医疗权益，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构（不含另设分支机构）。经双方协商一致，签订如下协议。第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关基本医疗保险有关政策规定。第二条 乙方应明确一名领导负责医保工作，设立医保组织，根据业务需要配备专(兼)职的医保工作人员，同时建立健全内部的医疗保险管理制度。第三条 乙方应为参保人员就医提供方便。如，公布医疗保险咨询与联系电话；公布门诊流程；大厅显著位置应公布主要医疗服务项目和药品的名称及价格；设置医保知识宣传栏和参保人员须知；为参保患者提供费用清单，各种清单要及时、清晰、准确、真实，保证参保人员的消费知情权。第四条 乙方仅承担参保人员的普通门诊，经甲方批准可以承担家庭病床业务和离休干部门诊统筹业务。 第五条 乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备（包括计算机、打印机和密码键盘等），做好网络衔接，确保医保计算机系统正常运行，保证24小时刷卡服务。参保人员刷卡消费时，必须为刷卡者提供消费项目清单，清单内容应包括刷卡前个人账户金额、刷卡后余额、项目名称、单价、数量和金额等内容，并按有关规定实时准确录入和传输相关信息，保证信息的准确与完整。第六条 乙方在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。对需转（会）诊者，及时办理转（会）诊手续，转（会）诊记录要准确、齐全。第七条 乙方在参保人员就诊时负责进行身份和证件识别，保证就诊者身份与所持医疗保险证及医疗IC卡相符,如发现就诊者身份与所持医疗保险证、卡不符时，应拒绝记账，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方。如果出现因参保人员医疗IC丢失被他人冒用，在乙方消费，给参保人员造成的经济损失，由乙方负担。第八条 乙方经卫生行政部门批准，开设有家庭病床科的，经甲方批准可家庭病床业务。在提供家庭病床医疗服务服务时，应严格按照有关家庭病床管理规定，为符合条件的参保患者办理家庭病床申请，在甲方批准的范围内按诊疗规范提供资料。乙方对家庭病床的诊断及治疗负责，对不符合家庭病床标准而按家庭病床申报及治疗的，经甲方查实，除追回以支付的费用外，乙方需向甲方支付所涉及金额的12倍违约金；对故意弄虚作假虚记多记费用，骗取医保基金的，乙方需向甲方支付所涉及金额的25倍违约金。第九条 甲方确定的离休干部医疗定点门诊，承担市级医疗统筹离休干部门诊业务。甲乙双方应认真贯彻执行洛阳市市属企业和原未享受公费医疗事业单位离休干部医疗统筹暂行办法及其配套政策规定，做好我市离休干部医疗统筹的门诊工作。第十条 乙方按甲方提供的名单为离休干部提供门诊服务。离休干部在门诊部就诊时，乙方应认真核对离休干部医疗统筹证（未加盖年审印章者为无效证件），使用离休干部专用处方，按规定记账。对离休干部的用药和治疗应严格遵循因病施治的原则，不得提供与离休干部本人所患疾病无关的用药和治疗服务，否则按违规对乙方进行处罚。离休干部患病需住院治疗，乙方应及时开具离休干部记账住院转诊单。离休干部在诊疗过程中，乙方应提供优质服务和给予优先照顾。第十一条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险用药管理政策， 乙方应严格执行洛阳市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的规定。乙方对参保人员用药执行河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录。 第十二条 乙方应严格执行卫生部颁发的处方管理规定、抗菌药物临床应用指导原则以及其它临床诊疗规范。第十三条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医务人员所开处方到医保定点零售药店外购药品。第十四条 河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录内的相同药品有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。第十五条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而引发的相关医疗费用，统筹基金不予支付。参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或事故时，乙方应自纠纷或事故发生3日内通知甲方，并按照医疗事故管理处理条例处理。由于医疗事故及其后遗症所增加的医疗费用由乙方负责。乙方多次发生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第十六条 乙方应严格按照河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知的有关规定执行。第十七条 乙方应严格执行物价政策和省、市药品集中采购招标文件。参保人员购药价格或诊疗项目费用不得高于非参保人员。为其他人员或群体制定的优惠政策必须同时适用于参保人员。乙方所售药品价格或诊疗项目费用高于国家或物价部门定价的，或所售药品超过洛阳市集中招标采购中标药品的临时零售价格，超出部分医疗保险基金不予支付，并双倍向参保人员返还。第十八条 乙方必须使用符合规定的专用收据和结算单。每月按规定的时间，乙方将参保人员上月的费用清单及相关材料报送给甲方，甲方应在20日前完成审核结算，月底前将应付费用的95%拨付到乙方帐户上。剩余5%的费用作为质量保证金，待年终综合考评后，按市劳动和社会保障局有关文件规定的相应比例返还乙方。第十九条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，经查实后，乙方应向参保人员双倍返还。第二十条 乙方发生虚报费用、串换诊疗项目或药品、延伸服务、转嫁费用、违规收费等行为，甲方拒付相关费用，暂停医保服务3个月，并向甲方支付相关费用3倍的违约金，如有再犯，及时中止服务协议，建议人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格；对故意骗保且数额较大的医护人员，建议人力资源和社会保障行政部门（职改部门）取消其晋升职称申报评审（考试）资格，三年内不得申报，同时建议卫生行政管理部门吊销其执业资格。第二十一条 本协议有效期内，乙方因违规被暂停刷卡业务，初次，经整改及做出相应承诺后，经甲方同意，可恢复刷卡业务；再次，暂停刷卡业务6个月，扣除质量保证金20%；三次（含三次）以上，甲方将终止服务协议，扣除50%质量保证金，并建