不稳定性心绞痛临床路径表单

不稳定性心绞痛临床路径表单 适用对象 第一诊断为不稳定性心绞痛 ICD 10 I20 0 20 1 20 9 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 10 14 天 实际住院日 天 时间 入院第 1 天 入院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 描记并评价 18 导联 心电图 各项相 关 化 验 胸片 B 超 彩超等检查 常规药物治疗 病历 病程记录 各项知情文件书写 上级医师查房 诊断 鉴别诊断 危 险性分层分析 确定诊疗方案 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 根据病情复查心电图及相关化验 常规药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 心电图 各项相关化验 胸片 B 超 彩 超 等 检 查 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 根据病情复查心电图及相关化验 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 吸氧 心电监测 静脉抽血 描记 18 导联 心电图 常规治疗 指导家属办理 入院手续 等工作及 各项入院宣教 健康教育 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 常规治疗 指导 协同患者完成各项检查 病情 变异 无 有 原因 1 无 有 原因 1 护士 签名 医师 签名 1 时间 入院第 3 天 住院第 4 7 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 根据病情调整诊疗 方案 完成上级医师查房记录 根据病情复查心电图及相关化验 常规药物治疗 上级医师查房 根据病情调整诊疗方 案 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 根据病情复查相关化验及检查 常规药物治疗 根据病情停止吸氧及心电监测 重 点 医 嘱 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 吸氧 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 根据病情复查心电图及相关化验 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 心电监测 根据病情选择 吸氧 根据病情选择 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 低分子肝素钙 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 据病情复查相关化验及检查 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 常规治疗 指导 协同患者完成各项检查 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 常规治疗 指导 协同患者完成各项检查 病情 变异 无 有 原因 1 无 有 原因 1 护士 签名 医师 签名 2 时间 住院第 8 10 天 住院第 11 14 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 预防并发症 根据病情复查相关化验及检查 常规药物治疗 上级医师查房 确定患者是否可以出院 完成上级医师查房记录 完成日常病程记录 治疗效果 预后和出院评估 康复和宣教 如果患者可以出院 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊 日期 如患者不能出院 请在 病程记录 中说明原因和继续治 疗和二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 据病情复查相关化验及检查 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 级护理 低脂饮食 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 联 合 应 用 阻 滞 剂 A CEI 不 耐 受 者 可 选 用 ARB 硝酸酯类药物 调脂治疗 他汀类药物 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱 据病情复查相关化验及检查 主 要 护 理 工 作 疾 病 恢 复 期 心 理 与 生 活 护 理 根据患者病情和危险性分层指导并 监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 协助患者办理出院手续 出院指导 级预防教育 病情 变异 记录 无 有 原因 1 无 有 原因 1 护士 签名 医师 签名 3