女性PFD的传统手术治疗

女性,PFD,的传统手术治疗,无锡市妇幼保健院,王家俊,盆底功能障碍,（,Pelvic Floor Dysfunction,）,盆腔脏器脱垂（,Pelvic Organ,Prolapse,POP,）,压力性尿失禁（,Stress Urinary Incontinence,SUI,）,发生的病理基础：,各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷和功能障碍,1990,年,Petros,和,Ulmsten,Intergral,Theory,盆底是一个三维结构，其肌肉及相关组织作为一个连续的,整体功能单位，共同发挥作用,Three Compartments System,前盆腔：阴道前壁的脱垂，包括尿道及膀胱脱垂,中盆腔：子宫、阴道穹窿、阴道残端脱垂,后盆腔：直肠脱垂和会阴体组织的缺陷,Three Levels of Vaginal Support,1992,年,De,Lancey,I,水平：上层支持结构，包括子宫主、骶骨韧带复合体,II,水平：阴道侧旁水平支持结构，包括肛提肌群、直肠膀胱阴道筋膜附着于两侧腱弓,水平：远端支持结构，包括会阴体及括约肌，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端,盆腔脏器脱垂,POP,J.Marion Sims,为了熟练地进行,POP,手术，妇科医生要有全面的解剖学和病理学知识，并准确地理解其生理学意义。同时，必须信守这样的理念：,手术的目的不是切除，而是要将残缺不全的部分恢复到几乎原来的模样,前盆腔缺陷手术,阴道前壁缝合术：切除多余的、折叠已经削弱的盆内结缔,组织,阴道旁修复术：将盆内结缔组织和阴道侧前方平滑肌之间,孤立的侧方缺陷缝合到盆内筋膜腱弓,前盆底重建术：使用网片作用替代材料，提供了组织再生,的支持物，修复薄弱的前盆底支持结构,阴道前壁修补术,1914,年,Kelly,折叠阴道肌肉组织、膀胱与阴道肌层之间的结缔组织、剪除多余的阴道粘膜,手术方式：,1,、沿阴道中线倒,T,型切开阴道粘膜至尿道膀胱交界处，然后向两侧分离，最远端达耻骨降支,2,、沿盆内结缔组织外缘作垂直褥式缝合，于中线处折叠打结，上抬膀胱,3,、修剪多余阴道粘膜组织，缝合阴道粘膜组织,前盆腔特异部位缺陷修复术,1909,年,White,首先描述修补膀胱膨出的方法,将阴道侧沟,缝合于盆筋膜的白线上,1976,年,Richardson,：单独的耻骨宫颈结缔组织缺陷是导致阴,道前壁脱垂的原因,1,、耻骨宫颈筋膜侧方缺陷,2,、横向的中线部位缺陷,3,、大部分的膀胱膨出是由于耻骨宫颈筋膜从其外侧的,ATFP,附着处发生分离,一侧阴道旁缺陷,阴道旁缺陷可能存在以下三种情况：,1,、阴道侧壁与腱弓发生分离,2,、腱弓与盆壁发生分离,3,、腱弓从中间断裂，部分与盆壁、或阴道侧壁分离,阴道旁缺陷的诊断,将弯曲的卵圆钳置于阴道侧沟，沿,ATFP,路径向坐骨棘方向用力，暴露阴道前壁，嘱患者最大程度用力。,1,、如卵圆钳能完全阻止阴道前壁脱垂为阴道旁缺陷,2,、如不能阻止为中央性缺陷；,3,、如膨出有所缓解为合并阴道旁和中央性缺陷。,前盆腔特异部位缺陷修补术,中央型缺陷：通过荷包、叠瓦式、水平褥式、垂直褥式缝,合，折叠筋膜于中线得以校正。,阴道旁缺陷：,将阴道侧沟及其所覆盖的耻骨宫颈筋膜固定到,骨盆侧壁，达到盆内筋膜腱弓水平，重建该筋,膜对盆腔脏器的支撑作用,联合手术：平均随访,11,个月，阴道侧壁复发率,2%,，中央型复发率,22%,Young SB,Daman JJ,Bony LG,.Vaginal,paravaginal,repair:one-year outcomes.,Am J,Obstet,Gynecol.2001 Dec;185(6):1360-6,Manchester,术,1879,年,Duncan,切除宫颈,缩短主骶韧带并缝合于子宫下段前方以维持子宫前倾位,阴道前壁修补,存在问题：,20%,的脱垂会在手术后数月内复发,生育能力下降,残留宫颈细胞学检查困难,Gilliam,悬吊术,1900,年,D.T.Gilliam,经腹或腹腔镜将圆韧带通过腹股沟内环缝合于腹直肌前鞘,该术式对妊娠结局无不良影响、短期手术成功率高,93%,术中没有处理子宫主骶韧带复合体,缩短的圆韧带再次延长，故手术效果不会持久,阴道闭合手术,LeFort,切除阴道前后壁部分粘膜，从脱垂宫颈至阴道口将阴道前后,壁剥离创面相对缝合,同时行会阴修补术以缩小生殖裂口和增加会阴体厚度,建造阴道侧方通道，以便子宫、宫颈分泌物排出,手术缺点：,丧失性功能、无法进行宫颈细胞学检查、,24%,发生尿失禁,Lefort,术适应症,适用于没有性生活要求的老年、虚弱妇女,术前行宫颈检查排除宫颈病变,术前行子宫内膜病检以排除子宫内膜恶性疾病,术前行子宫托应激试验，以检查可能存在的压力性尿失禁,可用于子宫切除术后阴道顶端脱垂患者,骶棘韧带悬吊术,1958,年首次报道（德国），,1971,年开始在欧美推广,适应症：,子宫切除术后阴道顶端脱垂,阴式子宫切除术中发现子宫骶骨韧带薄弱，或无法暴露,保留子宫术式,解剖位置：尾骨肌,骶棘韧带（,C-SSL,）：后面是臀大肌和坐骨直肠窝的脂肪，,阴部血管、神经,位于坐骨棘正后方，,坐骨神经,位于侧上方，上面有,臀上血管和髂内静脉丛,手术技巧,经阴道前、后壁暴露,C-SSL,，行阴道前、或后壁修补术,Deschamps,结扎器、,Miya,钩、安装纤维光源拉钩,缝合部位：坐骨棘内侧,1-2,指，从韧带表面穿过,不可吸收缝线、或可吸收线（避免形成缝线桥）,术前应用雌激素，利于伤口和固定位置愈合,识别其它盆腔脏器缺陷，同时手术修补,骶棘韧带悬吊术手术效果,研究,手术例数,平均随访时间（月）,手术效果，成功率,%,Nichols,1982,Morley and,Delancey,1988,Shull,1992,Pasley,1995,Paraiso,1996,Meschia,1999,Winkler,2000(,前路,),Cespedes,2000(,前路双侧,),Lanzsch,2001,163,71,41,156,243,91,75,28,123,24,12,48,35,73.6,12,8.5,17,57,97,96,98,94.4,93,85,93,96.4,96.7,安全性和并发症,出血：需要输血的占,1.9,、血肿,0.4,术后感染：膀胱炎、发热、脓肿,8.6,盆腔器官损伤：,0.8,泌尿问题：,2.9,神经损伤臀部疼痛：,3.8,肠疝,0.7,、膀胱膨出,4.6,、直肠膨出,1.5,高位宫骶韧带悬吊和筋膜重建,将阴道顶端悬吊于宫骶韧带（骶骨前凹陷内）,识别筋膜缺陷、还纳盆腔内容物、关闭和加强筋膜缺陷,识别子宫骶韧带,缝合：每侧从外向内缝合三针，可吸收缝线穿过阴道前后壁,的肌层组织（筋膜层），最外侧缝线穿过阴道上皮。,行膀胱镜检查输尿管功能（静脉注射靛胭脂）,骶骨阴道固定术,1957,年,Arthur,将阴道顶端或子宫向上悬吊固定在骶骨前方的前纵韧带上，使阴道轴恢复正常，术后阴道解剖恢复更趋生理状态，有较高的性生活满意度。,手术包括：,1,、关闭直肠子宫凹,2,、用材料将阴道顶端固定于骶骨上,3,、纠正盆腔其它缺陷。,骶前区域解剖,骶前区动脉,骶前静脉丛,骶交感神经,输尿管,缝合位点,1,、,Sl,椎体盆腔面：上界位于骶岬下,10 mm,，下界位于骶岬下方,40 mm,，宽度为,15 mm,，为一,30 x15 mm,的矩形,2,、,S2-S4,前纵韧带,3,、骶岬,4,、骶岬下方,(,于骶岬下,3 cm,的边长为,3 cm,大小的正方形,),的前纵韧带。,髂尾肌筋膜固定术：将阴道顶端固定到坐骨棘远端的髂,尾肌筋膜,肛提肌缝合术：经阴道用肛提肌板重建盆底并固定阴道,上部。,盆内筋膜修补术：将脱垂的阴道穹隆固定到盆内筋膜最,高点，同时关闭后陷凹腹腔,阴道穹隆悬吊术,(P-IVS),：利用,IVS,导丝将一直径为,8 mm,的聚丙烯吊带置于会阴和阴道穹隆之间作为人工韧带达到加强萎缩的宫骶韧带,直肠膨出,肛提肌板的功能：为盆腔脏器提供宽大的水平方向的支撑，,直肠和阴道近端倚靠其上,在腹压增加时出现反射：,1,、肛提肌反射性收缩，增加阴道中段角度并阻止盆腔器官脱垂,2,、肛提肌和泌尿生殖隔肌肉反射性收缩，缩小肛提肌的生殖道裂孔，使生理缺损处进一步缩窄,直肠膨出相关的盆底结构变化：,1,、肛提肌板下垂导致近端阴道正常水平轴向消失，向后向下旋转,2,、肛提肌从会阴体中心腱处分离，生殖裂孔增宽，导致腹内压力直接作用于盆底器官，代偿机制削弱,3,、直肠阴道隔薄弱,阴道后壁修补术指征,明显的直肠膨出症状,与其它盆腔脏器脱垂合并存在,1,、直肠膨出修补有助于恢复正常阴道轴向和阴道口径，对预防脱垂复发有积极意义,2,、前盆腔修补（包括压力性尿失禁手术）同时行阴道后壁修补术，产生了一个抵抗尿道和膀胱颈的后部挡板，有利于提高前盆腔修补术后远期疗效,阴道后壁修补术,目的：重建阴道直肠隔、修复肛提肌板、修复会阴体,1,、,折叠缝合直肠前、直肠旁筋膜、盆内结缔组织，以修复直肠膨出,2,、修补肛提肌缺陷，复原裂孔，恢复近端阴道水平支撑,3,、,固定阴道下段与会阴肌肉，恢复泌尿生殖膈,1867,年,Simon,首先描述阴道后壁修补术,1870,年,Hegar,描述阴道会阴缝合术：,1,、两侧对缝直肠阴道筋膜,2,、两侧肛提肌缝合至直肠中线位置,3,、缝合会阴部肌肉和筋膜，重建会阴体。,缺点：术后阴道狭窄、性生活困难,（生殖裂孔部分闭合、阴道后壁形成横形 隆起、肛提肌的萎缩和瘢痕形成）,1,、横向分离,2,、中线的垂直缺损,3,、顶端的横向断裂,4,、侧方分离,阴道直肠隔特异部位缺陷,经肛修补术：经肛门切除多余直肠粘膜。,腹腔镜直肠膨出修补术：镜下打开直肠阴道间隙至会阴体，将会阴体缝合至直肠阴道隔、闭合直肠阴道筋膜缺损,网片修补术：以网片作为替代材料，加强后壁支持,桥式修补术：保留部分阴道后壁粘膜，加强后壁支持,关于盆腔缺陷的治疗，目前尚无标准术式，也没有一种术式可以适应所有的人，在临床工作中应根据病人年龄、功能要求以及病变的程度、有无合并症、以往治疗情况等综合加以分析,