工伤认定申请表填写说明(样本)

样 本 编号 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人 受 伤 害 职 工 申请人与受伤害职工关系 申 请 人 联 系 地 址 申 请 人 联 系 电 话 申 请 日 期 年 月 日 郑州市人力资源和社会保障局 制 1 单位申报填写单位全称并加盖公章 2 个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 工伤职工姓名 1 单位申报的填写 劳动关系 2 个人申报的填写 本人 或父子关系或夫妻关系 等 1 单位申报的填写 单位实际通信地址 2 个人申报的填写职工家属的通信地址 日期先空着不要填写 材料准备齐全 到窗口申请时 根据工作人员要求填 写 不 填 1 单位申报的填写经办人移动电话 2 个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 职工姓名 张 三 性别 男 出生日期 1985 年 6 月 5 日 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 受伤职工手机号 家庭地址 河南省郑州市伏牛路 315 号 XX 小区 邮政编码 4500XX 工作单位 河南省天河制药有限公司 联系电话 单位经办人员手机号 单位地址 郑州市惠济区天河路 29 号 邮政编码 4500XX 职业 工种或 工作岗位 装瓶工 参加工作 时间 2010 年 9 月 事故时间 地 点及主要原因 2013 年 5 月 19 日 14 时 20 分 天河制药有限公司总装车间 操作装瓶机时不慎被机器挤伤右 手拇指 诊断时间 2013 年 5 月 19 日 受伤害部位 右手拇指 职业病名称 非职业不填 接触职业病危 害岗位 非职业不填 接触职业病 危害时间 非职业不填 伤害经过简述 可附页 受伤具体情况不同 此经过仅供参考 2013 年 05 月 19 日 14 时 20 分左右 张三 XXXXXXXXXXXX 时不慎 被 XXXXX 机器挤伤右手拇指 之后 XXX 拨打了 120 急救电话 被送 往 153 医院救治 诊断为 XXXXXXXXXXX 外伤 说明 1 如果先后去了多个医院 详细经过及诊断都要 写清楚 2 诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见 或初步诊断 完全一致 受伤害职工或近亲属 工会组织意见 申请 右手拇指 部位工伤认定 签 字 XXXX 年 XX 月 XX 日 用人单位意见 情况属实 同意申报工伤认定 经办人签字 张 XX 公章 XXXX 年 XX 月 XX 日 经办人签字 年 月 日 社会保险行 政部门审查 资料和受理 意见 负责人签字 备注 必须工伤职工本人签字 或家属签字 单位不得 代签 并按指印 上面部位 例如 右手拇指 必须与诊 断证明书一致 不得随意改变说法 申请人与受伤职工关系证明 样本 用人单位申请工伤认定时使用 授 权 委 托 书 委 托 人 身份证号 被委托单位 被委托单位经办人员 经办人员身份证号 委托事项 代为办理工伤认定相关事宜 委托权限 1 代为提交有关材料 2 代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人 委托人签名 按指印 被委托单位盖章 委托人电话 被委托单位经办人员电话 委托日期 年 月 日 备注 1 本委托书一式三份 委托人 被委托单位各留存一份 申请工伤认定时提交一 2 附经办人身份证复印件一份 本授权委托书共壹页