广东家庭经济困难学生认定申请表

第 1 页 共 3 页 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别 专业 院 系 宿舍 学 籍 号 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 户口 转入学校户口的学生填写入学前户口 城镇 农村 家庭人口数 家庭成员在学人数 1 建档立卡户 是 否 2 特困供养人员 是 否 3 城乡最低生活保障户 是 否 4 特困职工子女 是 否 5 城镇低收入困难家庭 是 否 6 孤儿 是 否 家庭情况 7 父母一方抚养 是 否 8 烈士子女 因公牺牲军人警察子女 是 否 1 残疾 是 否 2 患重大疾病 是 否 学生基本情况 健康状况 如是残疾 请选择类别 视残 听残 智残 其他 残疾等级 一级 二级 三级 四级 户籍地址 省 自治区 市 县 市 区 镇 街道 门牌号 邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 人民币元 家庭信息 住房情况 自有 租赁 其他 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车 姓名 年龄 与学生 关系 工作 学习 单位 联系电话 从业情况 文化程度 年收入 元 健康状况 家庭成员情况 直系亲属 含祖父母 第 2 页 共 3 页 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭主要收入来源类型 学生已获资助情况 如无以下情形 只需填写 无 家庭遭受自然灾害情况 家庭遭受突发意外事件 家庭欠债情况 其他情况 签章 本人保证所填资 料真实 并同意授权 民政部门通过信息核 对系统 对所填资料 进行查询 核对 手写签名 年 月 日 本人是 同 学的 父亲 母亲 监 护人 该同学所填资料 真实 同意授权民政部门 通过信息核对系统 对所 填资料进行查询 核对 学生家长或监护人手写签 名 年 月 日 学生户籍所 在地村委会 居委会 意见 情况属实 情况不属实 其他 补充相关内容 经办人手写签名 单位名称 加盖公章 年 月 日 学生户籍所在地 乡 镇 或街道意见 情况属实 情况不属实 其他 补充相关内容 经办人手写签名 单位名称 加盖公章 年 月 日 详细通讯地址乡 镇 或街道 信息 邮政编码 联系电话 区号 注 1 本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用 可复印 请如实填写 到户籍所在地村委会 居委 会 乡 镇 或街道核实 盖章后 连同相关证明材料交到学校 2 家庭成员健康状况主要填写是否患 重大疾病 是否残疾及等级 3 选择性项目必须填写 4 斜体字在填写时请删除 5 涂改无效 第 3 页 共 3 页 广东省家庭经济困难学生认定申请表影响家庭经济 状况有关信息栏填写说明 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭主要收入来源类型 只能选填其中一项 1 工资 奖金 津贴 补贴和其他劳动收入 2 离退休金 基本养老金 基本生活费 失业保险金 3 继承 接受赠予 出租或出售家庭 财产获得的收入 4 存款及利息 有价证券及红利 股票 博彩收入 5 经商 办厂以及从 事种植业 养殖业 加工业扣除必要成本后的收入 6 赡养费 抚 扶 养费 7 自谋职业收 入 8 其他应当计入家庭的收入 学生已获资助情况 时间 受资助的具体项目 受助金额人民币元 如无以下情形 只需填写 无 家庭遭受自然灾害情况 时间最近两年内发生 损失金额 人员伤亡等具体描述 家庭遭受突发意外事件 时间最近两年内发 生 损失金额 人员伤亡等具体描述 家庭欠债情况 时间 原因 金额人民币元 其他情况 时间 人员