路桥施工样表.doc

福建省泉三高速公路三明段公路工程监理工作用表福建省泉三高速公路三明段公路工程施工放样报验单 监表1承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件测量及放样资料目录（资料附后）：监理员意见：结论：专业监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程分项工程开工申请批复单 监表2承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：开 工 项 目：桩 号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 安全负责人：致监理工程师：上述分项工程已具备条件，申请开工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、施工方案；3、人工、材料、机械设备到位情况；4、质量、安全、环保保证措施及责任人；5、试验报告。意见：专业监理工程师： 日期： 年 月 日结论：驻地监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程承包人每周工作计划 监表3承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量驻地监理工程师意见：签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程监 理 日 报 监表4承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程名称：气温：最高： 最低：工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：工地分段人员工种工地分段总数桩号数量桩号数量总 计设备名称型 号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备 注检查和试验：材料进场和储存：监理评述：驻地监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由业主、总监或驻地监理工程师决定使用时期、使用部位及报送范围。福建省泉三高速公路三明段公路工程检验申请批复单 监表5承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工 程 项 目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员检查意见：监理员： 日期： 年 月 日本项目可以继续进行：下一道_ _工序。质量证明附件：现场专业监理工程师意见： 日签字： 日期： 驻地监理工程师意见：签字： 日期：承包人收到日期、签字： 福建省泉三高速公路三明段公路工程工 作 指 令 监表6承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程项目结构名称现场位置上述工程的实施存在如下问题：对上述工程采取以下处理措施： 附件总监理工程师：日期： 年 月 日承包人：日期： 年 月 日抄送：福建省泉三高速公路三明段公路工程工 程 变 更 令 监表7承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：变更依据：（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX文件、XX变更方案现场确认单等等。）依据条款：致： 承包人 ： 你合同段 工程进行变更并按以下变更方案实施：（变更方案描述）总监理工程师： 日期： 年 月 日细目编号变更项目单位单价估计变更数量估计变更金额(元)备注原设计变更后变更增减附件：1、工程变更意向书； 2、工程变更方案确认单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；3、原设计文件及变更工程设计图；4、工程变更方案技术经济比选材料；5、工程变更项目单价说明福建省泉三高速公路三明段公路工程工程索赔意向申请单 监表8承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：监理工程师因 原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期 。索赔类型：索赔项目：索赔申请所依据的合同条款：附件：索赔的证据和资料承包人递交日期： 签字：现场专业监理工程师意见：签字：日期：驻地监理工程师意见：签字：日期：总监理工程师意见：签字：日期：福建省泉三高速公路三明段公路工程索赔时间/金额审批表 监表9承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额/天数金额/天数金额/天数 + =驻地监理工程师：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日业主： 签字： 日期： 年 月 日附件：福建省泉三高速公路三明段公路工程工地会议纪要 监表10承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：时 间： 地 点：主持人：参加者监理人员承包人其它人员记录整理人： 本次纪要共 页抄送：总监理工程师： 日 期：承 包 人： 日 期：说明：会议纪要正文附后。福建省泉三高速公路三明段公路工程中间交工证书 监表11承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 _工序。工程内容：附件：桩号日期承包人签字监理工程师收件日期： 签字：结论：驻地监理工程师： 日期： 年 月 日承包人收件日期： 签字：福建省泉三高速公路三明段公路工程分包申请报告单 监表12承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员等资料纳入填表说明 承包人： 日期： 年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：项目编号分包工程名称单位数量单价分包金额点合同总金额的比例(%)合 计分包工程计划开工日期：分包工程计划交工日期：总监理工程师审查意见： 签字： 日期： 年 月 日 业主审批意见： 签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工程暂时停工指令 监表13承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：总（驻地）监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程复 工 指 令 监表14承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下处理：总（驻地）监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工程质量事故处理报告单 监表15承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程名称：事故时间：工程桩号：事故内容、原因、性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师：签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工程交工证书 监表16承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程（遗留未完工程）：检查人（单位）：合同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书所列遗留未完工程。承包人： 日期： 年 月 日设计代表： 签字： 日期： 年 月 日业主： 签字： 日期： 年 月 日总监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工程缺陷责任期终止证书 监表17承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任终止证明签发日期年 月 日实际缺陷责任终止证明签发日期年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师：签字： 日期： 年 月 日业主：签字： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程施工定线地面复测成果申请检验单 监表18承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工定线地面复测工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 年 月 日桩号或位置复 测 内 容备 注附件复测成果资料目录（资料附后）：专业监理工程师： 结论： 驻地监理工程师： 日期：福建省泉三高速公路三明段公路工程承包人主要人员上岗申请批复单 监表19承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，本项目部下列人员已到岗，请予审查批准上岗。 承包人： 日期： 年 月 日姓 名本工程拟担任职务职称毕业学校、专业、时间专业工作年限附件人员相关证件复印件：1、人员简历表2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 日期： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程开工预付款申请批复单 监表20承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保，现申请支付开工动员预付款50%计人民币 请予以审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件1、履约担保2、合同协议书3、开工预付款担保4、进场主要设备/构配件报验单合同（计量）监理工程师意见：合同（计量）监理工程师： 日期： 年 月 日总监意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日业主： 业主： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程总体施工进度计划申报批复单 监表21承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：（监理工程师） 根据合同要求，现提交本项目工程总体进度计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件总体施工进度计划总监理工程师意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程总体施工组织设计申请批复单 监表22承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：监理工程师 根据合同要求，现提交本项目工程总体施工组织设计，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件总体施工组织设计总监意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程合同段总体工程开工申请 监表23承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：合同段全称泉三高速公路三明段路基土建工程SMA 合同段工程地点主要工程数量路基土石方 m3；桥梁 米/座；隧道 米/座。致： 总监理工程师由 （法人单位名称 ） 承担的 （合同段 ） 工程已经完成以下开工前准备工作事项：1、2、3、根据合同和监理工作程序要求，现申请本合同段总体工程开工，请予审核批准！承包人： 日期： 年 月 日附件开工前准备工作材料1、总体施工组织设计审批文件；2、临时工程及临时设施建设情况； 3、生产要素进场（到位）一览表； 4、试验准备工作情况；抄送：福建省泉三高速公路三明段公路工程设备/构配件进场申请批复单 监表24承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：（监理工程师） 下列施工设备按合同规定计划进场，请查验签证，准予在_工程中进场使用。 承包人： 日期： 年 月 日设备名称规格型号数量计划进场日期技术状况拟用何处备注压路机推土机平地机挖掘机湿喷机衬砌台车水泥砼模板水泥砼泵送车架桥机脚手架龙门架贝雷片根椐承包人投标文件及合同规定要求，以上计划进场设备型号、数量满足要求，同意进场。根椐承包人投标文件及合同规定要求，以上计划进场设备中XX设备型号或数量或性能不满足要求，不能进场。驻地监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程进场设备/构配件报验单 监表25承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：（监理工程师）下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在_工程中使用。 承包人： 日期： 年 月 日设备名称规格型号数量计划进场日期技术状况拟用何处备注压路机推土机平地机挖掘机湿喷机衬砌台车水泥砼模板水泥砼泵送车架桥机脚手架龙门架贝雷片以上设备，经查验：1、性能、数量满足施工需要，准予使用的设备为： 。2、性能不符合施工需要，由承包人更换后再报设备为： 。3、数量或能力不足，需承包人补充的设备为： 。驻地监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程标准试验结果批复单 监表26承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人： 日期： 监理意见：监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工艺试验结果批复单 监表27承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人： 日期： 监理意见：监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程建筑材料进场申请批复单 监表281承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：试验监理工程师下列建筑材料计划进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予进场。承包人： 日期： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（拟用在何工程或部位）本批计划进场材料数量计划进场日期承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件1、材料出厂质量保证书；2、成品原材料质量检验报告（如有）；3、材料自检报告。监理意见：试验监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程建筑材料报验单 监表282承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：试验监理工程师下列建筑材料已进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。承包人： 日期： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料批号材料规格用途（拟用在何工程或部位）本批材料数量进场日期承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件1、材料出厂质量保证书；2、成品原材料质量检验报告（如有）；3、材料自检报告。监理意见：试验监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程分部工程开工申请批复单 监表29承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：申请开工项目：桩 号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技术负责人： 质量负责人： 安全负责人：致：监理工程师上述分部工程已具备条件，申请开工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、施工组织设计；3、人工、材料、机械设备到位情况；4、质量、安全、环保保证措施及责任人；5、试验情况（附试验报告）。意见：专业监理工程师：日期：意见：驻地监理工程师：日期：结论：总监理工程师：日期：福建省泉三高速公路三明段公路工程混凝土开盘申请单 监表30承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程名称施工日期桩号及部位设计强度设计混凝土用量(m3)设计塌落度（）抗渗等级配合比报告单编号混凝土设计配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥砂碎石1碎石2外加剂外掺料水水泥砂碎石1碎石2外加剂外掺料水泥品牌、种类强度等级批号外加剂品牌型号厂家及生产批号外掺料品牌型号厂家及生产批号水泥检验单号砂检验单号碎石检验单号外加剂检验单号外掺料检验单号搅拌设备类别混凝土运输方式钢筋安装情况模板安装情况施工现场技术员：日期： 承包人试验员：日期：质检工程师：日期：监理试验员：日期：专业监理工程师：日期：福建省泉三高速公路三明段公路工程承包人旬、月度工作计划申报批复单 监表31承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致：（监理工程师） 根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段） 工作计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件旬或月度工作计划驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程承包人季、半年度、年度工作计划申报批复单 监表32承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：致（监理工程师）： 根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段） 工作计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件季、半年度、年度工作计划驻地监理工程师意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日福建省泉三高速公路三明段公路工程工程变更意向书 监表33承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程名称桩号及部位变更等级主送： 变更事项、原因、建议方案：提出方代表：（单位盖章）： 日期： 年 月 日附件抄送单位：说明：1、提出方为承包人的应由承包人项目经理或总工签署，提出方为监理单位的应由驻地监理工程师或总监签署，提出方为设计单位的应由设计代表组组长或此职务以上人员签署。提出方为业主的应由业主代表处主任或此职务以上人员签署。2、本表为起始表，接续表为工程变更方案确认单、工程变更令、新增项目单价申请批复单、工程变更数量申请批复单、工程变更费用申请批复单。福建省泉三高速公路三明段公路工程工程变更方案确认单 监表34承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：工程名称桩号及部位变更等级变更前工程情况：变更原因：变更方案： 附件：1、工程变更意向书；2、会议纪要（如有）；3、工程量及费用变化估算表；4、工程变更方案技术经济比较材料（当可选方案有两种或两种以上时）；5、原设计图纸、变更方案草图；6、试验、勘探、测量、图片等资料（如有）；承包人：签字：日期：监理工程师：签字：日期：设计代表：签字：日期：业主代表：签字：日期：说明：1、一般设计变更由监理单位召集组织论证，重大和较大设计变更由业主召集组织论证，一般应通过召开工程变更四方（业主、设计、监理、施工）会议讨论并确定变更方案，变更方案一经确认，可作为实施的依据。2、如四方会议一时还不能确定变更方案，则不必填写本表；3、本表为中间表，前续表为工程变更意向书，后续表为工程变更令、新增项目单价申请批复单、工程变更数量申请批复单、工程变更费用申请批复单。福建省泉三高速公路三明段公路工程工程变更数量确认单 监表A36承包单位：中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号：变更项目名称桩 号确认依据：工程变更原设计数量：变更后现场确认工程数量、计算简图、详细计算式（情况描述）：工程变更增减数量：参加人员签 字承包人：监理工程师：业主代表：说明：1、本表用于四方代表对变更工程实施数量进行确认。2、本表为中间表，前续表为工程变更意向书、工程变更方案确认单、工程变更令、新增项目单价申请批复单，后续表为工程变更费用申请批复单。福建省泉三高速公路三明段公路工程工程变更费用确认单 监表37承包单位；中铁十六局集团有限公司 合同号：SMA4监理单位：福州路信交通建设监理有限公司 编 号： 变更项目：变更内容：变更依据：XX工程