工程初验申请表

工程初验申请表 工程名称 XX 系统工程项目 编 号 XXX 致 XXXXXX 建设单位 XXXXXXX 监理单位 我方已按要求完成了 XXXX 工程 经自检合格 特申请建设单位 监理单位进行初验 提请初验日期为 年 月 日 附 1 合同内容及完成情况 2 自检报告 承建单位 章 项目经理 日 期 监理单位审查意见 经实际审查 该工程 符合 不符合初验要求 可以 不可以组织初步工验收 经建设单位 监理单位 承建单位协商 初验日期定为 年 月 日 时 监理单位 章 总监理工程师 日 期 建设单位审查意见 建设单位 章 项目负责人 日 期 注 此表由承建单位填写 一式三份 经监理审批后 建设单位 监理单位 承建单位各 执一份 1 合同内容及完成情况 XX 项目已基本安装调试结束 XX 系统于 2016 年 11 月下旬开始施工 12 月份及安装 调试 至今试运行已有一段时间 运行期间 xx 系统 车 xx 质量较好 有效画面清晰 监控录像采用实时录像模式 xx 效果均能达到预期的效果 在运行期间系统正常 设备性 能稳定 试运行效果良好 除停电外 系统暂未出现过死机 停机等现象 能满足当前甲 方的使用要求 达到原设计要求 2 自 检 报 告 1 施工质量抽查验收 检 查 结 果 项 目 要 求 方 法 合格 基本合格 不合格 1 安装位置 方 向 合理 有效 现场抽查观察 2 安装质量 工 艺 牢固 整洁 美观 规范 现场抽查观察 3 线缆连接 视频电缆一线到位 接插 件可靠 电源线与信号线 控制线分开 走向顺直 无扭绞 现场抽查 4 通电 工作正常 现场通电检查 5 操作台 安装平稳 合理 现场观察体会 6 控制设备安装 操作方便 安全 现场观察体会 7 开关 按钮 灵活 安全 现场观察询问 8 管线 牢固美观 与室内装饰协 调 抗干扰 现场观察 9 线缆接头 垂直与水平交叉处有分线盒 线缆安装固定 规范 现场观察 10 机柜 表 2 技术验收 检查结果序号 检查项目 合格 基本合格 不合格 1 系统主要技术性能 2 设备配置 3 主要技防产品 设备的品牌 数量 质量 4 供电 5 重要防护目标的安全防范效果 6 主要技术指标 7 操作与控制 8 字符标识 9 数据显示 10 系统功能与信息存储 11 控制与报警 12 机柜安装技术规范 13 设备安装技术规范 表 3 工程设备材料数量验收 序号 设备名称 型号 单 安装数量 验收结果 位 表 4 验收结论汇总 施工验收结论 验收人签名 年 月 日 技术验收结论 验收人签名 年 月 日 工程设备材料数量验收 结论 验收人签名 年 月 日 验收结论 验收单位 签章 验收小组签名 年 月 日