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入 院 记 录 姓名 出生地 山东安丘 性别 女性 职业 职业 年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 节气 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：2012-月-日 体 格 检 查 T:36.5 P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 2012-月-日 腰椎CT 2012-月-日 腰椎X线片 初步诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症2012-月-日 时：分 首次病程记录 ？，女性，？岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于2012-月-日 时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。 患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 T:36.5 P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 1腰椎CT 2腰椎X线片 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 4. 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊疗计划： 1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。 2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双） 3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。2012-月-日 8：00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。 2012-月-日 8：00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。 2012-月-日 8：00今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。 出 院 记 录 姓名：张某某 入院时间：2012-月-日，时：分 性别：男 出院时间：2012-月-日，时：分 年龄：岁 住院天数：天 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：入院后完善查体，拒做检查已签字。行三维正脊配合药物对症治疗，针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综合治疗。 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱： （1）、注意休息,合理饮食，防风防寒。 （2）、定期门诊检查，不适随诊。
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