《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 吸氧 入量 出量日期 时间 意识 次 分 次 分 mmHg L min 名称 ml 名称 ml 颜色性状 皮肤 情况 管路 护理 病情观察及措施 护士签名 第 页 本表为参考表 医院应当根据本院各专科特点设定记录项目 1 护理记录单填写说明 一 适用范围 一 病重 病危患者 二 病情发生变化 需要监护的患者 二 眉栏部分 楣栏项目包括 科别 姓名 年龄 性别 床号 住 院病历号 入院日期 诊断 三 填写内容 一 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 二 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测 得数值 不需要填写数据单位 三 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入 测得数值 不需要填写数据单位 四 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入 测得数值 不需要填写数据单位 五 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血 压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 六 血氧饱和度 根据实际填写数值 七 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情 况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸 氧方式 如鼻导管 面罩等 2 八 出入量 1 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静 脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 2 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 九 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择 填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 十 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置 管 导尿管 引流管等 十一 病情观察及措施 简要记录护士观察患者病 情的情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 四 书写护理记录相关的注意事项 1 书写格式 首次护理病程记录顶头写年 月 日 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况 描写患者 一般情况 包括心理状态 对病情的知晓程度 根据观察 到的护理问题的轻重缓急 把当天要解决的护理问题及所 采取的护理措施写上 包括心理状态分析及家属的配合情 况 同时还要记录入院宣教情况 记录完另起一行右首签 全名 2 护理病程记录中 要避免反复多次记录雷同的护理 3 问题 而没有护理措施效果评价 要多体现护理手段 而 不是只执行医嘱 3 护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 并把 健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 另外 要把护理 查房 护理病例讨论 有关患者的护理内容准确记录 4 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题 其 效果评价 可能是短期的 可能是长期的 要根据情况进 行交待其原因 5 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 不能有 出入 以免引起法律纠纷 6 初写护理病历 护士长要统筹安排 合理分工 选 择有经验的 高年资的护师书写 护士长要做好指导 保 证病历质量 7 危重 抢救患者的护理病程随时记录 普通患者根 据情况记录 一级护理每天记录 二级护理 2 3 天记录 三级护理 3 5 天记录