院方的核心制度.doc

首诊负责制度 一、凡第一个接诊患者的科室和医师，称首诊科室和首诊医师。首诊负责制是指首诊医师和首诊科室均不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，认真询问病史和进行细致的体格检查，提出初步诊断和处理意见。二、首诊医师应对患者负责，耐心解答患者或家属所提出的问题。对疑难危重不能确诊；经两次或以上复诊不能确诊；或病情涉及多学科的患者，首诊医师应请本科室上级医师诊视指导，或负责落实科间会诊，直至确定进一步的医学处置意见。各科室要避免发生互相推诿患者的现象。三、首诊医师将患者移交接班医师时，应把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、急、危、重患者应先抢救，后补办相关手续，各有关科室要积极主动配合。医务人员应有高度的责任感，在抢救过程中态度要严肃、认真，处理要迅速、准确。五、对门、急诊发热患者应指引到发热门诊就诊；对患有传染病或疑似传染病的患者，应指引到感染性疾病科门诊就诊，或请感染科医师会诊明确诊断，以防止交叉感染及传染病扩散。六、遇有突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，要立即通知门诊部主任、急诊科主任与医教科。遇有涉及刑事案件者应向保卫部门报告（非正常上班时间报医院总值班）。七、急诊科应常规备好各种抢救药品、急救器材、手术诊疗仪器等，医护人员必须严格执行岗位责任制，随时准备抢救患者。三级医师查房制度根据医院分级管理的有关规定，为持续提高医疗质量，保障医疗安全，临床科室实行三级查房制度，其具体规定如下：一、住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前做好交班工作。对需要特殊观察的重症患者，除口头向值班医师交班外，还应在交班登记本上做好记录。在本组主治医师带领下每天查房二次(上午全面查房一次，下午巡查一次)，查房重点是了解患者病情、细致检查、解决诊断治疗中的实际问题。遇有疑难问题时应及时向上级医师请示汇报，如实记录主治医师的分析和处理意见。在上级医师同意下组织会诊，并做好详细的病情记录和会诊记录。二、主治医师应全面了解本病区内所分管患者的诊疗，及时审签下级医师书写的入院记录、首次病程记录、会诊申请单、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录。对新入院患者、疑难、危重患者应重点查房，详细分析病情和制定治疗方案。三、科主任对本病区患者应全面掌握，应有计划、每周有重点地查房一次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，对诊断不明、疗效差、病情危重及疑难患者提出指导性治疗意见。对新入院的危重患者、行重大手术后患者应根据病情随时巡诊处理。四、主治医师查房的意见由住院医师记录，主治医师修改并签名，记录应准确、详尽并突出重点，并标明“XXX主治医师查房记录”。五、正、副主任医师查房，住院医师或主治医师要详细记录其查房意见，由查房的上级医师修改、签名，并标明“XXX主任查房记录”。六、各级医师进行医疗查房的同时必须兼顾教学查房。七、患者入院48小时内应有主治医师查房记录，以后至少每5天一次，患者入院72小时内应有高级职称医师查房记录，以后至少每周一次。疑难病例讨论制度一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，各病区应实行疑难病例讨论制度（疑难病例讨论名单由各病区确定并报医教科备案）。二、疑难病例讨论会每周一次，对诊断不明、治疗有困难或有可汲取经验教训的病例，经主治医师提交全病区医师进行讨论。讨论时由主管医师准备资料、报告病历，讨论意见记录于病历内，并用专门的记录本登记。如经本病区讨论后仍不能解决问题的，应向科主任汇报，提交大科讨论，或请有关专业组联合讨论。会诊制度一、科内会诊：是指对科内较疑难或重症病例以及诊疗技术难以解决的病例，可由主管医师提出，经主治以上的医师同意后，召集本科副高以上医师和主治医师、护士长参加，由主管医师报告病历，上级医师分析病情并提出诊断及治疗指导意见。二、科间会诊：是指患者病情超出或可能超出本科(专业)诊疗科目范围，需要其他科室（专业）协助诊疗。会诊目的是为了明确诊断，提出治疗意见。申请会诊由主治医师决定，并在会诊申请单上签名，提出会诊的要求和目的；会诊申请单送达会诊科室后，被邀会诊科室应选派有临床经验的本院医师(总住院医师以上)前往会诊，疑难病例会诊由高年资主治以上医师前往(可指定专家)。一般会诊应在24小时内完成，如有特殊，由申请科室注明。会诊医师要详细检查患者，如遇到自己难以解决的病例，应请本科上级医师前来会诊。会诊时，主管医师和同级医师应在场陪同，以便随时介绍病情，共同研究讨论，明确诊断，确定治疗方案。三、院内会诊：对涉及多学科疑难病例，由科主任申请，同时提供会诊病例的病情摘要、会诊目的、拟请会诊的科室，并准备好会诊的资料，报医教科同意，由医教科确定会诊时间并通知有关科室。负责会诊的人员必须是主治以上职称医师，参加会诊的医师根据会诊目的和要求做好充分准备。会诊由申请会诊科室的科主任主持(科主任不在，可授权主治以上医师主持)，主治医师负责报告病历并做好会诊记录。医教科派员参加，特殊情况请分管医疗业务副院长参加。申请会诊科室要认真执行会诊后确定的治疗方案；科主任要检查会诊意见的实施情况。四、院外会诊(邀请外院专家)：对象为本院不能解决或重症的疑难病例，患方提出会诊要求的，指征可适当放宽。由科主任(或副高以上医师)提出申请，报医教科（非正常上班时间报医院总值班），经请示分管业务副院长同意，由医教科与有关医院医务部门联系，确定邀请的人员、会诊时间。申请会诊的科室必须提前做好准备，会诊时，由申请会诊的科主任主持或医教科工作人员主持，总住院医师或科主任指定一名住院医师报告病历并做好会诊记录。五、急会诊：对象为病情发生紧急变化或危重需抢救的病例。由当班医师提出会诊申请，若当班医师为住院医师须经总住院医师或二线值班医师同意并签发会诊申请单，申请单上应注明“急会诊”和时间。特别紧急的会诊可电话邀请，被邀请医师应在接到急会诊的要求后10分钟内到达，会诊时申请的医师必须在场陪同，介绍病情并做好记录。六、会诊注意事项：会诊申请单要认真书写，病情摘要不能过简，要突出重点内容；要严格掌握会诊指征，明确会诊目的；会诊申请单由主治以上医师签发（急会诊由总住院医师或二线值班医师签发），院内会诊或院外会诊申请单必须由科主任或副高以上医师签发。为了提高会诊质量，凡是被邀请会诊的医师应认真细致地检查患者，并对病情详细分析，认真书写会诊意见。七、加强医院会诊管理。凡属于全院性或院外会诊，申请会诊的科室应安排本科室住院医师、进修医师、实习医师、科护士长等医务人员参加旁听，努力提高会诊质量及诊疗水平；科间会诊(包括急诊科)，应邀的科室接到会诊申请单或急会诊电话，未能按规定时间内到位的，申请会诊科室应报告医教科，查核属实者，在医院中层管理人员例会上通报批评，情节严重者按违反劳动纪律论处。八、本院医师外出会诊，按医院医师外出会诊管理规定执行。危重患者抢救制度一、凡病情危重、短期内可能危及生命者，均应进行积极抢救。二、主管医师应及时通知家属并填写病危（重）通知书一式两份，一份交患者近亲属，一份放病历存档，并将病情及时报告上级医师，上级医师应及时诊查，指导抢救工作。在抢救工作中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致、诊治准确、处理及时、记录完整。三、抢救工作由病区主治医师负责组织，主管主治医师不在时，由值班主治医师、总住院医师、二值或三值医师组织，必要时应指定专人床边守护，做好床边记录，详细交接班。四、特别重大的抢救工作，必须向科主任汇报，并由科主任组织全科力量进行抢救。若需多学科配合者，要及时向医教科汇报，由医教科组织协调抢救工作。五、属大型灾害性事故的抢救，接到抢救信息后要立即报告科主任、医教科(非上班时间通知医院总值班)，按启动突发公共卫生事件应急方案执行。六、各辅助科室及其他有关职能部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救。七、在抢救过程中，要及时、准确做好各项记录，包括向家属告知病情的内容和家属的意见等，若因抢救来不及记录者，须在抢救结束后6小时内补记。八、各病区的抢救药品及器材要固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清点、补充等工作。死亡病例讨论制度一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病区应实行死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例均应在死亡后7天内由科主任组织全科从诊断、治疗、护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会应由科主任主持，有副主任医师人员参加，主管医师准备资料、报告病历并作好记录，并在死亡病例讨论记录本上登记。死亡讨论记录由主管医师整理后在病历中如实记录，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员项目、专业技术职务、讨论意见等。死亡讨论记录需有主治以上医师审核签名。三、对可能涉及医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，以及家属提出异议的死亡病例，讨论前应通知医教科，以便派员参加，必要时应将病情及治疗经过、讨论记录加以整理递交医教科。手术及有创操作分级管理制度（试行）一、行政管理（一）明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有力措施，各级医师必须严格执行此规范。（二）在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超出本院权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请医教科或行政总值批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。（三）科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。二、二级医院手术权限在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。二级甲等医院亦可申请开展特定的四级手术。施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，必须已获得相应类别手术的资格准入授权。三、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。四、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。五、各级医师手术权限原则上按手术医师分级完成分级手术制，但上级医师可做下级医师的手术。(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出本院的手术权限。（十）受邀请外出会诊手术，必须按执业医师法及卫生行政部门的有关要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（十一）外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 （二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均应向主管院长报批备案。 （三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（四）急诊手术急诊手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可发出通知单并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术前讨论制度一、术前应完善检查，做好各项准备措施，尽可能明确诊断，完成术前小结。二、疑难、重大、复杂手术或新开展的手术项目均需进行术前讨论（各科室需报医教科备案）。三、手术前的讨论由科主任或副高以上职称医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论。内容包括：进一步明确诊断、手术指征、禁忌症、术前准备情况、手术方案、手术步骤和麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、确定手术者和助手。四、疑难、重大、复杂手术或新开展的手术项目一般由科主任或副高职称以上医师担任手术者或负责手术指导。手术审批制度（一）凡有下列情况，除认真进行术前讨论外，还应实行手术审批制度：1、新开展的手术项目； 2、被手术者系外籍人士、华侨、港、澳、台同胞； 3、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人； 4、各种原因导致毁容或致残的； 5、可能引起法律纠纷的；6、同一患者24小时内需再次手术的； 7、需要外请专家参加手术的； 8、其他由科主任判断为疑难、危险性较大的手术； 9、器官移植、异体组织移植；10、卫生行政部门规定的其它情况。（二）实行手术审批者，由主管医师根据术前讨论填写手术计划审批书，经科主任审查签注意见，在术前48小时送医教科，由分管业务副院长审批。（三）急诊手术经科主任审查签注意见，由医教科/医院总值班负责人审签，事后补办分管业务副院长审批手续。手术执行制度（试行）（一）手术前一天(节假日应提前二天)手术医师应填好手术通知书，科主任审批签字后送手术室，并开好手术医嘱，检查术前准备工作实施情况，做好查对；科主任负责实施手术分级制，具体按番禺区中心医院手术及有创操作分级管理制度执行；履行手术通知书签字制度，由各科主任（或副主任）签批后手术通知书方能生效。科主任外出期间，应委托他人代审批，并报医教科备案。急诊手术须由当班二值医师签字。（二）主管医师和负责手术的麻醉师应认真做好术前谈话，签署手术或麻醉同意书。特大手术和疑难病例手术的主刀者应参加术前谈话，并在病程记录上详细记录谈话内容及家属意见。参加手术人员应准时进入手术室手术，术前要查对并及时填写手术安全核对单。（三）手术时，术者、助手应紧密配合，固定、巡回护士负责供应工作；如突然发生意外，医护人员应积极抢救，并立即请上级医师协助处理。（四）缝合时，术者应仔细检查有无出血及清点手术器械、敷料等数目是否符合，有无遗漏。（五）手术结束，术者离开手术室前，应配合手术室人员协助患者过床，录入术中医嘱，填写完成各项化验单和病理检查单。（六）手术结束，应等待患者病情许可后由麻醉医师送返病房，手术者应向病房值班医护人员交待有关事项。（七）手术医师术后应立即开出术后医嘱，24小时内完成手术记录，及时向家属或患者介绍手术情况。（八） 手术医师对需要研究的病例，应提请科室组织讨论，总结经验，吸取教训。（九）术中由于特殊情况需要改变手术方式、方案时，手术医师应及时向患者委托代理人介绍有关情况并办理变更手术方式、方案的知情同意手续后方可执行（但当出现危及患者生命的情形时除外）。（十）安排到门诊、急诊的医师，原则上不参加病区手术。有专业特长的专科医师，经病区科主任同意可根据工作需要适当安排病区手术。手术室工作制度总 则1. 进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项制度，非手术人员未经允许不得随意进入手术室。2. 手术室应保持肃静，不得大声谈笑、喧哗，禁止吸烟。3. 禁止在手术间内接听移动电话。4. 任何人违反手术室规则或作出不利于患者的行为时，手术室人员有责任及时制止。5. 择期手术通知单（包括工作站发送）应于手术前一天10：00Am前送到手术室，急诊手术应填写急诊手术通知单并有住院总或二线值班医师签名方可有效，紧急情况下可提前电话通知手术室以便手术室做好相应准备。6. 工作期间必须认真履行职责，不得擅自离开工作岗位。7. 手术室的药物、器械、敷料均应专人负责保管，固定位置放置。手术室的物品原则上不外借，紧急情况下须经手术室护士长同意并填写借物单方可外借，借物人应按时归还，若有损坏应根据具体情况酌情赔偿。8. 手术室安排专人负责保存和送检手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标本。9. 使用过的器械、物品应及时清洁消毒，并按要求分类放置。10. 手术室应每天进行清洁卫生工作，每周大清洁一次。11. 每月作细菌培养一次（包括空气、手、灭菌后物品、消毒后物品、物表等），并做好记录工作。12. 绝对禁止手术室工作人员利用工作之便收取红包、礼品。 参 观 制 度1. 院内非手术室工作人员未经手术室护士长允许，不得进入手术室参观手术。2. 院外人员需经医教科批准并与手术室取得联系方可参观手术室。3. 参观示教手术的人员应在手术通知单上注明，以便安排适当的房间。4. 手术室参观者应服从手术室工作人员的安排，遵守手术室各项制度。5. 参观人员进入手术室前必须做好登记，更换手术室专用鞋或穿鞋套、穿参观衣、戴好帽子及口罩。6. 参观人员要严格遵守手术室无菌原则，并在指定区域内参观，不得随意走动。7. 每个手术间参观人数不得超过6人，参观者离手术台应超过30cm，以免影响无菌操作及手术进行。8. 参观手术结束后，用物归还原处，用后的衣帽应放入指定的地方。手术室门卫管理制度1. 根据手术通知单上参加手术人员名单，对名核对后方可进入手术室，通知单上无名字的一律不予入室。2. 参加手术人员，入室时必须凭本院职工胸卡（IC卡）或在本院进修、实习胸卡（IC卡）领取衣柜及鞋柜的钥匙、手术衣裤；出室时交还钥匙、换取胸卡（IC卡）。3. 谢绝一切私自入手术室的人员。麻醉科工作制度 一、负责麻醉者应落实麻醉术前查房，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况，确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导，科室主任及相关带教人员应负监督、管理和指导责任。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送，并向病房当班医护人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、落实麻醉术后查房制度，做好记录。对全麻及其他重危患者，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向科主任和医教科汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止的危重患者，应从操作技术培训、值班安排、急救器械等方面做好准备。查对制度一、医嘱查对制度（一）医嘱处理后，经查对无误方可执行，并做到班班查对。每日必须总查对医嘱两次。（二）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（三）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍由医师确认后才能执行，抢救完毕，医师补开医嘱并签名。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。（四）易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，使用毒、麻、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（五）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误方可执行。三、手术患者查对制度（一）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏试验结果，带入药物及用物。术前要查对并及时填写手术安全核对单。（二）查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。（三）凡胸腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目，并详细记录。（四）手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后连同病理检验单一起送检。四、消毒供应中心查对制度（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发消毒器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。医师护士值班、交接班制度一、临床各科(室)及病区实行昼夜班制度，值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证诊断、治疗、护理工作持续地进行。二、住院总医师和值班医师在其他医师不在时，负责全病区的临床医嘱处置，对危重患者的观察、治疗经过，应记入病程记录；对新入院患者进行初步检查诊断，开出医嘱，及时书写病历。三、值班护士要掌握患者的变化，严密观察危重患者，按时完成各项护理工作，负责接待入院患者，填写值班记录，同时检查、指导护理员的工作。四、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级医师请示报告。五、集体交接班(早晨)一次，全体医护人员参加，由值班人员报告患者的流动情况和出入院、危重、手术前后、特殊检查患者的病情变化。对危重患者应再进行床头交接班。六、值班医师(包括门诊轮病房值班的医师)必须参加病区早会交班，并填写交班记录本。七、值班医师没有交班就擅自离开岗位，造成的一切后果由其个人负责，造成医疗事故，或发生医疗投诉和医疗纠纷者，记入医师个人档案，并按医疗投诉及医疗纠纷处理规定处罚。临床合理安全输血管理制度（试行）为了规范、指导我院科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法广东省实施中华人民共和国献血法办法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范制定本制度。本制度所称临床用血包括使用全血和成份血。一、组织形式及管理机制（一） 医院设立由医院领导、主管职能部门及相关业务科室负责人组成的临床输血管理委员会，常设机构为医教科。（二）临床输血管理委员会工作职责：1、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，并制定院内临床合理安全输血管理各项工作制度和临床输血标准程序；2、积极推动科学、合理、有效、安全的输血理念，并提供技术咨询和实践指导；3、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血治疗的质量和效果；4、定期组织分析、评估特殊输血病例和不合理输血病例；5、组织调查与输血有关的严重不良反应和医疗过失行为，提出预防或减少其发生的措施和方案，并向院方提交对当事人的处分意见；6、监督和检查检验科血库的日常业务工作；7、开展临床合理用血的教育和培训，促进输血新技术、新方法的推广和运用；8、组织并开展临床输血科学研究工作，提高医院输血整体水平；9、向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。（三）检验科（血库）工作职责：在临床输血管理委员会领导下，负责全院临床用血的计划申报，储存血液，协助对临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。二、临床用血的收发、入库、核对、贮存（一）临床用血的收领、发放工作应当由医务人员负责，要认真核查血袋包装。对血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。核查内容如下：1、血站的名称及其许可证号；2、献血者的姓名（或条形码）、血型；3、血液品种；4、采血日期及时间；5、有效期及时间；6、血袋编号（或条形码）；7、储存条件。（二）对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，对不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。（三）医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。（四）储血环境应当符合卫生学标准，医院感染管理部门定期（每月一次）对血库储血环境进行卫生学监测并作记录。三、输血申请、输血（一）患者病情需要输血治疗时，申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科血库备血。（二）经治医师给患者实行输血治疗（即填写临床输血申请单）前，应当告知患者或其家属输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。若患方同意则逐项填写输血治疗同意书；若患方不同意输血治疗方案时，亦应将上述告知内容、不输血可能发生的不良后果及患方意见做好病程记录。（三）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要填写单次大量用血申请报批表履行报批手续，需经血液科医师会诊，由科室主任签名后报医教科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（四）医务人员应当严格执行临床输血技术规范。（五）输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库、贮存、发血、输血等环节医务人员均应认真做好有关核对、检查工作。（六）医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血。医疗机构临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。（七）临床用血的医学文书资料随病历保存。四、输血不良反应的监测与处理（一）输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应。（二）当出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和检验科血库当班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（三）输血完毕，经治医师对有输血反应的病例应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科血库保存。五、检验科血库每月将有关资料统计并上报医教科。六、罚则对违反本制度的直接责任人，由临床输血管理委员会依据有关法律法规和规章制度讨论审议并向院方提出处分意见，医院酌情给予处分。情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。输血查对制度根据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度，并且按要求做好“输血查对登记本”的填写。一、抽血交叉配血查对制度1、认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。2、抽血（交叉）须在试管上贴条形码，手写标识时要写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。3、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，另一人核对，核对无误后执行。4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。5、抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医师、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。二、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量及血液有效期以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。三、输血查对制度1、输血前患者查对：须经2名医务人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2、输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3、输血时，由2名医务人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头卡，以确认受血者。4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋装入黄色胶袋送回输血科（血库）至少保存一天。新技术新项目管理制度为促进我院临床科室开展新的技术业务和加强医院科学管理，提高医疗技术水平和促进医院医疗管理工作科学化、规范化、制度化，从而推进我院临床各科创新技术业务项目的开展，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（试用）的要求，结合我院实际，制定新技术新项目管理制度。要求各临床、医技科室在临床应用或试验新技术、新项目前，必须严格执行请示报告程序。一、定义：凡我院尚未开展或应用的技术和项目，或符合以下情况的，均属新技术、新项目范畴：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性的诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。二、基本要求：临床各科开展新技术(业务)必须有良好的政治思想素质和职业道德，树立“以病人为中心”、全心全意为患者服务的思想。要从患者的利益出发，具有良好的医德医风，遵守医院的各项规章制度，坚守岗位，防止和杜绝医疗事故的发生。掌握新开展技术和相关专业的基础知识，了解学科国内外的发展状况和进展，同时结合临床开展诊治工作，坚持安全第一和患者知情同意的原则，加强对接受该项技术治疗患者的质量监控和管理，并做好资料收集、整理、登记、上报工作。三、临床新技术分类：I 市内有，本院无的新技术、新项目；省内有，市内无的新技术、新项目；省外有，省内无的新技术、新项目；国外有，国内无的新技术、新项目及重大手术、致残手术；国内外均无临床应用的新技术、新项目及重大手术、致残手术；其他特殊手术四、新技术新项目实行分类和分级管理的原则：（一）I类须经科内讨论，科主任填写临床新技术项目申请表并附有关材料报医教科，医教科在接到申请后组织医院相关专业委员会讨论，由医教科备案并提交业务副院长或院长审批。（二）类、类、类、类及类的审批程序：由科室向医教科提出申请，医教科在接到申请后组织医院相关专业委员会讨论，必要时邀请广州市或广东省该专业权威的专家参加。医教科将讨论意见报业务副院长或院长审批，再报卫生行政主管部门审批，医教科将审批意见反馈给科室。五、新技术新项目批准后的有效期为一年，属科研项目或课题者，一般也不能超过2年，结束时要向医教科提交临床应用(或使用)总结。六、审批程序填写临床新技术项目申请表，类以上尚需提交以下审批材料：（一）应用新技术、新项目的可行性报告：重点解决的技术关键，新技术新项目的方法材料、设备、费用；临床应用(试用)的条件；技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；技术、项目的先进性；社会效益和经济效益分析；可能发生的安全问题等。（二）新技术新项目的常规要求：工作人员的技术要求、适应症、禁忌症，操作要点、注意事项、副作用及其防范、处理措施。（三）参考或论证资料。（四）新技术新项目的开展，特别是对人体具有侵入性的检查或治疗、存在一定风险的新技术新项目，应充分尊重患者的知情权和选择权，签署手术治疗知情同意书，保护患者安全。（五）医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；人员进修学习情况，是否有上级指导医师。七、市、区卫生局接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。八、新技术新项目临床应用或试用期间，纳入医疗质量管理内容，有关负责人定期以书面形式向医教科汇报其进展情况，发现或出现各种安全及纠纷等问题及时上报，妥善处理。九、凡违反上述规定，擅自将新技术新项目、超权限手术应用或试用于临床者，有关人员对该项新技术项目所引起的医疗纠纷和差错事故负全部责任。九、医教科接到申报材料后3周内提出处理意见。危重患者的救治，紧急应用的新技术新项目，可以在应用前口头向医教科提出申请，医教科同意后方可执行，并在一周内补办好有关手续。十、奖励办法医教科每半年组织各专业高水平学科带头人组成医院级的学术委员会，对临床科研质量把关，并对医院各临床、医技科室开展的新技术新项目进行评审，评出一、二、三等奖，并按医院相关规定予以奖励。具体评审方法如下：（一）由新项目负责人填写新技术项目评审申报书；（二）科室审核；（三）专家组对以下项目进行评审：1、一般情况(项目、申请者情况、实施时间)，项目内容摘要和预期；2、成果摘要，项目的特色和创新点；3、项目提出的依据和意义；4、本项目国内、外现状和发展趋势；5、项目主要内容和解决的关键问题；6、项目实施后存在的问题及改进意见；7、项目的效益分析，对学科发展的意义；8、完成项目的主要人员。（四）医教科审核、医院审批。病历书写基本规范与病案管理制度（2010年版）第一部分病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员