r-tpa静脉溶栓操作规程.doc

r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker 3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1. 年龄1875岁；2. 临床症状符合缺血性卒中的诊断3. 卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在39小时内4. 首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS1）；5. NIHSS评分4分（至少有肢体力弱得分）6. MRI检查能够在卒中发作后7.5小时内完成7. 累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径2 cm8. PWI/DWI不匹配区20%9. MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2. 患者在行MRI检查后3060分钟之内仍不能得到试验治疗者3. 昏迷 4. 卒中症状在随机分组过程中迅速好转5. 严重的卒中症状（NIHSS25）6. 6周内有卒中史7. 发病初有癫痫发作8. 由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9. 临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10. 既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11. 估计为脓毒性栓子栓塞；12. 出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13. 近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14. 近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15. 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16. 任何近期（30天内）活动性出血；17. 肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数100 000/ mm3，血球压积1.718. 妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19. 对碘对比剂严重过敏者；20. 其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21. 任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22. 两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复2次测得的收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。23. MRI显示ICH 或SAH24. DWI 异常范围1/3 MCA 供血区25. PWI提示无灌注异常26. 颅内病变干扰PWI和DWI的评估27. MRI检查的任何禁忌症知情同意向患者及家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞可能、效果不理想的可能等，并签字。静脉溶栓治疗程序1、r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2、监测生命体征、神经功能变化 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24h后每天神经系统检查 维持血压低于180/105mmHg 如果发现2次或持续性收缩压180mmHg或舒张压105mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则：给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/105mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 如果初始血压230/120mmHg并且乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg，则：以0.5g/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10g/kg/min，以控制血压180/105。并考虑持续性血压监测。 任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min2h，避免血压过低。3、rtPA输注结束后严格卧床24h4、rtPA输注结束24h后重复CT及MRI检查5、 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林 6、用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素合并用药1、阿司匹林：溶栓后24小时，口服肠溶阿斯匹林100-300mg/d10天，维持量100mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷75mg/d。2、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉：500ml/d10天不可合并的药物禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物并发症处理1、治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rtPA输注，并 复查头部CT 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。 请神经外科（或其他外科）会诊2、血管再闭塞的处理：24小时内复发者，在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数8万mm3，则停用。禁用普通肝素。3、其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感染等。主要检查及观察项目：rtPA治疗开始前l 头部CT扫描l 头部MRI检查（PWI/DWI、T1、T2、Flair 、MRA）l 实验室检查(血糖、血常规、电解质、Bun、Cr、凝血功能)l 神经功能评分（NIHSS）l 监测不良事件及严重不良事件（如症状性颅内出血及再梗死等）rtPA治疗期间l 血压：q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16hl 脉搏和呼吸：q1h12h，其后q2h12hrtPA治疗后2448h l 头部CT扫描l 头部MRI检查（PWI/DWI、T1、T2、Flair 、MRA）l 神经功能评分(NIHSS )l 实验室检查(血糖、血常规、电解质、Bun、Cr、凝血功能)rtPA治疗后7dl 神经功能评分(NIHSS、BI、MRS )rtPA治疗后21dl 神经功能评分(NIHSS、BI 、MRS)l 头部MRI检查（T1、T2、Flair）rtPA治疗后90dl 神经功能评分(NIHSS、BI 、MRS) 天津医科大学总医院神经内科