《中风诊疗方案》word版.doc

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案2013年 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风 病中医诊断疗效评定标准(试，1995年)。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛。目偏不瞬，共济失调。 急性起病：发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)。 (1)急性起病 (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 (3)症状和体征持续数小时以上 (4)脑CT排除脑出血和其它病变 (5)脑CT有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2恢复期：发病2周至6个月 3后遗症期：发病6个月以后。 (三)病类诊断 1.中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 (四)证候诊断 1.中脏腑 (1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻脉沉滑缓。 (2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂、口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。 (3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2.中经络 (1)风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 (2)风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄自或白腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语；腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 (4)阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔脉弦细数。 (5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 （3）凝血功能检查 （4）心电图1必需的检查项目 （5）头颅影像学检查（CT）。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、 超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、胸部 X线透视或胸部 X线片、经颅多普勒超声（TCD）、血管功能评价（颈动脉 B超）。心理测评及智能测评、 双下肢血管 B超等。三、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中药注射剂、中成药 中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1. 中脏腑：（1）痰热内闭证 治法：清热化痰醒神开窍。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。处方：羚羊角粉（冲）1g 钩藤（后下）15g 生地30g 菊花12g夏枯草15g 茯苓15g 白芍15g 竹茹15g川牛膝15g 丹皮12g 半夏10g 陈皮15g天竺黄10g 胆南星8g 水煎400ml,分二次服用中药注射剂：醒脑剂20ml或清开灵40ml+ NS250ml静滴Qd。 中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸。（2)痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。涤痰汤加减处方：制半夏10g 制南星8g 陈皮12g 枳实10g、茯苓15g 石菖蒲12g 人参12g 竹茹15g、生姜4片 甘草6g 水煎400ml,分二次服用中药注射剂：清开灵40ml+ NS250ml静滴Qd中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。 (3)元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。中药注射剂：参附注射液20ml或生脉注射液60ml或参麦注射液60ml+ NS250ml静滴Qd。 2.中经络 (1)风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳息风。 方药：天麻钩藤饮加减。处方：天麻10g 钩藤（后下）12g 生石决明（先煎）15g 川牛膝15g黄芩12g 山栀10g 生白芍12g 夏枯草15g 菊花12g 生甘草6g水煎400ml,分二次服用中药注射剂：银杏哒莫注射液10ml+ NS250ml静滴Qd 中成药：夏枯草颗粒9g日二次。 (2)风痰阻络证 治法：息风化痰通络。 方药：化痰通络方加减处方：法半夏10g 生白术15g 天麻10g 紫丹参15g 香附10g酒大黄8g 胆南星8g 水煎400ml,分二次服用中药注射剂：川芎嗪粉160mg或红花注射液20ml+ NS250ml静滴Qd 中成药：华佗再造丸8g 日二次。(3)痰热腑实证 治法：化痰通腑。方药：星萎承气汤加减。处方：生大黄12g后下 芒硝9g冲服 胆南星8g 瓜萎10g 中药注射剂：舒血宁15ml+ NS250ml静滴Qd中成药：鲜竹沥20ml日三次(4)阴虚风动证 治法：滋阴息风方药：镇肝熄风汤加减。处方：生龙骨（先煎）15g、生牡蛎（先煎）15g、代赭石（先煎）12g、龟板（先煎）12g、 生白芍15g、 玄参12g、 天冬15g、川牛膝15g 川楝子10g、 茵陈12g、 麦芽15g、水煎400ml,分二次服用中药注射剂：脉络宁20ml+ NS250ml静滴Qd中成药：知柏地黄丸8g 日二次。 (5)气虚血瘀证 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。处方：生黄芪30g、全当归15g、桃仁10g、红花15g赤芍15g、 川芎12g、 地龙12g 水蛭10g炒杜仲12g 桑寄生15g 桑枝15g 川牛膝15g 水煎400ml,分二次服用 中药注射剂：血塞通0.4 + NS250ml静滴Qd 中成药：脑心通胶囊3粒日三次。益气祛瘀胶囊4粒日三次 3.常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。 (1) 呃逆 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉数者，可用人参粳米汤加减(西洋参粳米)以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下12g、芒硝粕9g、厚朴10g、枳实12g、沉香粉10g冲服以通腑泄热，和胃降逆。 如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆12g、青皮12g、枳壳10g、旋覆花包10g、制半夏10g、枇杷叶10g、莱菔子12g鲜姜3片以和胃理气降逆。兼有气虚者可加生晒参。 （2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎15g生地15g、赤芍15g、丹皮12g以凉血止血 或选用大黄黄连泻心汤还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）针灸治疗及推拿治疗 1. 针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。 2.推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。（三）西医治疗1.一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。2.治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%甘油果糖250-500 ml静点每日1-2次；癫痫，使用抗痫药。3.抗血小板聚集：阿斯匹林75mg-300mg每日一次，4.神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫地平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，可选用胞二磷胆碱0.5入液ivdrip，Qd。依达拉奉30mg入液ivdrip，Bid神经节苷酯40mg入液ivdrip，Bid。5.抗凝治疗：不推荐常规应用，但病人有房颤，周围动脉斑块，下肢静脉血栓或长期卧床有形成静脉血栓危险者有应用指证。 低分子肝素：5000u皮下注射，每12小时一次。 口服抗凝剂：华法令。以INR来调整剂量。四、疗效评价：治愈：言语基本流利，肌力从II级恢复到IV+级好转：言语较前流利，肌力从II级恢复到IIII级无效：言语不清，肌力I级。五、中医治疗难点分析1、正确使用通下之法。中腑因郁热内阻出现腑气不通和中脏阳闭证均可选用通下之法，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。2.出血性中风（此指脑梗死灶内出血者）可配凉血化瘀法。属瘀热搏结，络伤血瘀者，可配合凉血化瘀法，以犀角地黄汤为基础方。但应注意活血而不破血、动血。3.中风后遗症口眼歪斜的治法。中风后遗症口眼歪斜多由于风痰阻于络道所致、治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎息风、化痰、镇惊。散剂疗效甚佳。口眼瞤动加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；枸杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血活络。六、出院标准 1.病情稳定，主要症状有所改善。 2.病程进入恢复期。 3.没有需要住院治疗的并发症。 4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案