围术期液体治疗 ppt课件

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血管内液组织,IVF,（,P,）,ISF,（,15%,）,ECF,（,20%,）,ICF,（,40%,）,血管内,组织间,细胞内,IVF,：血液动力学维持，,ICF,：代谢功能，,ISF,：容量转换,、体液的容量与分布,8,.,IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）,细胞外液的基本概念,功能性细胞外液,能在,IVF,与,ISF,间迅速交换,ECF,约占,体重,18,19%,9,.,细胞外液的基本概念9.,、体液的容量与分布,非功能性细胞外液,约占,体重,1,2%,病理状态下潴量巨大,第三间隙,非功能性细胞外液所在部位,10,.,、体液的容量与分布 非功能性细胞外液10.,、体液的容量与分布,第一间隙,血管内间隙,第二间隙,血管外间隙,11,.,、体液的容量与分布 第一间隙11.,、体液内所含物质,12,.,、体液内所含物质12.,、体液内所含物质,不同部位体液内所含物质的差异,ISF,与,IVF,相似,ECF,与,ICF,显著差别,13,.,、体液内所含物质 不同部位体液内所含,、体液内所含物质,IVF,（,P,）,ISF ICF,Na+ 140 140 14,K+ 4.5 4.5 157,Ca2+ 2.5 2.5 0,My2+ 3 3 26,Cl,113 117 0,HCO3,27 27 10,HPO42,2 2 113,Protein 16 2 74,Orgacid 6 6 0,14,.,、体液内所含物质14.,正常人体每日出入量平衡,每日,摄入量,:,1),水,2L,2),钠,100mmol,3),钾,60mmol,15,.,正常人体每日出入量平衡 每日摄入量 : 15.,正常人体每日出入量平衡,每日尿液排出,:,1),水,1.5L,2),钠,90mmol,3),钾,54mmol,另有少量钠,钾经大便和汗液排出,。,16,.,正常人体每日出入量平衡 每日尿液排出:16.,体液平衡的调节,激素,释放,原因,作用部位,功,能,ADH,醛固酮,心房肽,垂体,血浆渗透压,血容量,远曲小管,重吸收水,水平衡,肾上腺,皮质,血容量,血钠,/,血钾,远曲小管,重吸钠,排钾,电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸,抗醛固酮,抗,ADH,17,.,体液平衡的调节激素释放原因作用部位功能 ADH 醛固酮心房肽,血钠平衡,钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。,18,.,血钠平衡 钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对,低钠血症,定义：血清钠浓度低于,135mmol/L.,分类：,高渗性低钠血症,等渗性低钠血症,低渗性低钠血症,19,.,低钠血症定义：血清钠浓度低于135mmol/L.19.,高渗性低钠血症,又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血糖和静脉输注甘露醇等药液时。,由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高，导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外液容量增大，血清钠浓度降低。,此时细胞内液容量降低，循环容量增加。,20,.,高渗性低钠血症 又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血,等渗性低钠血症,又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。,由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用,mmol/L,血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。,21,.,等渗性低钠血症 又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋,低渗性低钠血症,又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为：,低容量性低钠血症,高容量性低钠血症,等容量性低钠血症,22,.,低渗性低钠血症 又称真性低钠血症，其主要特征是低,低容量性低钠血症,又称缺钠性低钠血症（,depletional hyponatremia,）,也称低渗性脱水（,hypotonic dehydration,）。,其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降低。这类病人常因低血容量而易发生休克。,23,.,低容量性低钠血症 又称缺钠性低钠血症（depleti,高容量性低钠血症,又称稀释性低钠血症（,dilutional hyponatraemia,），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。,表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。,24,.,高容量性低钠血症 又称稀释性低钠血症（diluti,等容量性低钠血症,患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。,常见于：肾上腺皮质功能不全,甲状腺功能低下,手术,缺钾,ADH,分泌异常综合征等。,25,.,等容量性低钠血症 患者水摄入过多，肾脏排水、钠功,低钠血症的治疗,治疗病因,如停止输注低张无钠液，,TURP,综合症及时终止手术，并限液、利尿等。,纠正低钠血症,神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。,26,.,低钠血症的治疗26.,低钠血症的治疗,维持血容量,低容量性低钠血症可给予生理盐水。,高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。,同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调,27,.,低钠血症的治疗27.,高钠血症,定义：当血清钠浓度大于,145mmol/L,时即为高钠血症。,分类：,低容量性高钠血症（又称高渗性脱水）,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,28,.,高钠血症 定义：当血清钠浓度大于145mmol/L,低容量性高钠血症,水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。,29,.,低容量性高钠血症 水摄入过少或因低渗液丢失,等容量性高钠血症,所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。,30,.,等容量性高钠血症 所谓纯水丢失型高钠血症，,高容量性高钠血症,钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢钠或高渗,NaCL,溶液等引起高钠血症。,31,.,高容量性高钠血症 钠盐摄入过多引起，最常见,高钠血症的治疗,治疗原则：,通过利尿和给予低张晶体液，恢复,ECF,正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。,32,.,高钠血症的治疗 治疗原则：32.,高钠血症的治疗,纠正高钠血症，降低血浆渗透压,急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。,慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。,33,.,高钠血症的治疗纠正高钠血症，降低血浆渗透压33.,高钠血症的治疗,维持血容量,ECF,容量增加，利尿,+5%GS,ECF,容量正常，,5%GS,ECF,容量减少，扩容后,+5%GS,34,.,高钠血症的治疗 维持血容量34.,、渗透平衡,35,.,、渗透平衡 35.,、渗透平衡,渗透,定义：,半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。,渗透压,定义：,抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。,36,.,、渗透平衡 渗透36.,、渗透平衡,渗透,、,渗透压产生的条件,1,溶剂,(,水,),中必须有溶质，构成溶液,2,需要半透膜，只能透过,溶剂或小分子,37,.,、渗透平衡渗透、渗透压产生的条件37.,IVF,（,P,）,ISF,ECF,ICF,血管内,组织间,细胞内,IVF,：血液动力学维持，,ICF,：代谢功能，,ISF,：容量转换,（一）渗透浓度平衡,毛细血管膜,水从低渗向,高渗移动,溶质从高渗到,低渗移动,细胞膜,水从低渗向,高渗移动,38,.,IVF（P）ISFECFICF血管内组织间细胞内IVF：血液,晶体渗透压为主导,由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖,等）产生,Na,+,与,晶体渗透压,电解质占总晶体渗透压的,98%,Na,+,约占,50%,高,(,低,),钠血症常与高,(,低,),渗血症伴生,（二）,ECF,渗透浓度与水、电解质的关系,39,., 晶体渗透压为主导（二）ECF 渗透浓度与水、电解质,晶体渗透压、胶体渗透压,胶体渗透压,由,分子量,大于,30,000,的大分子产生,白蛋白与胶体渗透压,Pr,-,约占,5/6,（三）,IVF,的渗透浓度平衡,40,., 晶体渗透压、胶体渗透压（三）IVF 的渗透浓度平衡,（三）,IVF,的渗透浓度平衡,毛细血管膜,不能通过蛋白质,保持血管内容量的重要条件,41,.,（三）IVF 的渗透浓度平衡 毛细血管膜41.,产生晶体渗透压的电解质与,ECF,不同,K,+,是主要阳离子,电解质不能,“,自由,”,通过细胞膜,离子通道，,ATP,泵,（四）,ICF,渗透浓度平衡的特点,42,.,产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同（四）ICF 渗,以,水的移动为主流,细胞内低渗易致细胞内脱水,细胞内高渗易致细胞内水肿,（四）,ICF,渗透浓度平衡的特点,43,., 以水的移动为主流（四）ICF 渗透浓度平衡的特点43,血液低渗状态,低钠血症,低蛋白血症,水中毒,44,.,血液低渗状态低钠血症44.,血液高渗状态,高钠性高渗血症,高血糖性高渗血症,45,.,血液高渗状态高钠性高渗血症45.,循环血容量,血管内容量的总和（含,RBC,等）,有效循环血容量,血管内流动的容量,血液淤滞与断流,血容量的基本概念,46,., 循环血容量血容量的基本概念46.,血管内容量,是维持血液动力学的重要基础,心排出量,血液动力学,心排出量,血容量,血管张力,47,.,血管内容量心排出量血液动力学心排出量血容量血管张力47.,功能性细胞外液的维持,非功能性细胞外液剧增,第三间隙病理性潴液,有效循环血容量,48,., 功能性细胞外液的维持 有效循环血容量48.,麻醉期间低血压的重要原因,区别三种情况,血容量正常、血管张力,血容量,、,血管张力正常,血容量,、,血管张力,血容量与血管张力的匹配,49,., 麻醉期间低血压的重要原因 血,血液动力学稳定的最终目的,是保证脏器血液灌注,组织灌注量,与灌注压、血管口径成正比,与粘稠度成反比,血压,血管口径,粘稠度,血管长度,50,.,血液动力学稳定的最终目的血压血管口径粘稠度血管长度50.,有效循环血容量的评估,51,.,有效循环血容量的评估51.,1,术前丢失和术中生理需要,2,体液再分布,3,麻醉对循环的影响,4,术中失血量,5,术中,监测,麻醉手术期间液体需要量,52,.,1 术前丢失和术中生理需要麻醉手术期间液体需要量52.,1,术前丢失和术中生理需要,1,）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。,2,）过度通气，发热，出汗。,3,）术中生理需要量。,53,.,1 术前丢失和术中生理需要1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。5,2,体液再分布,伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。,发生时间：通常持续到手术后第三天。,影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。,54,.,2 体液再分布 伴随着创伤、出血和组织操作而出现的,3,麻醉对循环的影响,麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。,55,.,3 麻醉对循环的影响 麻醉可引起血管扩张和心,4,术中失血量,1,）纱布称重,2,）吸引瓶血量,3,）血常规，血气检查,56,.,4 术中失血量1）纱布称重56.,5.,术中监测,1,）临床症状：,口渴程度，精神状态,2,）体征：,皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈，,有无组织水肿,3,）血压,心率和尿量,57,.,5.术中监测1）临床症状：57.,5.,术中监测,术中出入量大的患者，需要,监测,CVP,，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。,58,.,5.术中监测 术中出入量大的患者，需要监测,1,优先补充血容量,2,术中出血量的处理,3,合理选择溶液制剂,4,确定输液的顺序与速度,液体治疗的处理原则,59,.,1 优先补充血容量液体治疗的处理原则59.,1,优先补充血容量,1,）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。,主要补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。,60,.,1 优先补充血容量1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足,1,优先补充血容量,2,总体液量不足，有效循环血容量也不足。,首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。,61,.,1 优先补充血容量2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。6,2,术中出血量的处理,应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。,62,.,2 术中出血量的处理 应根据临床表现和监测结果评估,1,）红细胞,是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能力。,患者血红蛋白,70g/L,时，必须补充红细胞。,患者血红蛋白,70g/L,时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。,63,.,1）红细胞 是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际,2,）血浆,适应症：,凝血因子缺乏,抗凝药物的逆转替代,大量输血、血小板后，仍渗血的病例,需加温至,37C,后输注。,64,.,2）血浆适应症：64.,3,）血小板和冷沉淀,血小板适应症：,血小板明显减少或功能异常,大量失血补血浆后，术野仍渗血,冷沉淀,用于补充凝血因子和纤维蛋白原。,65,.,3）血小板和冷沉淀血小板适应症：65.,3,合理选择溶液制剂,晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治，但易产生组织水肿。,胶体液对血浆扩容效果更好。输入后，小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量。,胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于扩容。,66,.,3 合理选择溶液制剂 晶体液既能补充血容量，又能,4,确定输液的顺序与速度,输液的顺序应根据病情和需要决定，如大量失血时，应及早输血。,输液的速度取决于：,体液缺失的程度,病情，特别是心、肺、肾功能,监测结果,67,.,4 确定输液的顺序与速度 输液的顺序应根据病情,水、电解质,渗透浓度,酸碱平衡,体液治疗必须是辩证论治,因果关系,综合分析,矛盾转化,68,., 水、电解质 体液治疗必须是辩证论治 因,五、结 语,人是一个整体,69,.,五、结 语 人是一个整体 69.,70,.,70.,