三部推拿法讲稿(周运峰).doc

国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目三部推拿法治疗心脾两虚型不寐河南中医学院 周 运 峰前 言三部推拿法治疗心脾两虚型不寐的多中心临床研究自2001年12月在国家中医管理局立项，列入“中医临床诊疗技术整理与研究项目”，课题批准编号为：国中医药科2001ZL11号。2004年12月27日通过国家中医药管理局鉴定（国中医药科成鉴字2004第052号）。鉴定委员会认为：“课题组通过研究，形成了三部推拿法治疗心脾两虚型不寐的技术操作规范。该技术安全、有效、操作规范、易于推广。”不寐亦称失眠，是指经常不能获得正常睡眠的一种病证，轻者入眠困难，时寐时醒或醒后不能再寐，严重者可整夜不眠。是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们的正常生活工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸胸痹眩晕头痛中风等病证。且不寐发病率高，在美国澳大利亚和欧洲其他一些国家中，失眠患病率为35.2%。不寐发生的面也广，无论健康与否，男性或女性，老人或青年，城市人或乡村人均可发生。越来越成为当前临床，困扰医患双方的常见、多发病证。药物的依赖性、疗效的不稳固性、病程的迁延、反复性等等又进一步加大了患者的精神和经济负担。该病证与心脾肝肾及阴血不足有关，临床上虚证居多，尤以心脾两虚型最为多见。思虑、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。三部推拿法，是运用推拿手法作用人体的三个部位，即头、腹、背部，对不寐证进行有效治疗。根据国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目的要求，由“河南中医学院第三附属医院”做为临床研究负责单位，平顶山市颈肩腰腿痛医院、河南中医学院第一附属医院两所医院共同参加，于2002年1月至2004年10月对其进行了临床研究，并与归脾丸对照。 两组共入组200例，试验组入组100例，脱落16例，合格84例，合格率为84.00%；对照组入组100例，脱落18例，合格82例，合格率为82.00%。两组均未中止、剔除病例。研究完成情况达到规定病例数。所有合格病例依从性均好。1、研究目的根据项目要求，通过对“三部推拿法”治疗心脾两虚型不寐进行多中心临床评价，系统整理和规范化研究，总结出技术规范文本和临床再评价报告。2、研究思路不寐亦称失眠，与心脾肝肾及阴血不足有关，临床上虚证居多，尤以心脾两虚型最为多见。思虑、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。三部推拿法，是运用推拿手法作用人体的三个部位，即头、腹、背部,对不寐证进行有效治疗。头部操作，重在条达气血，安神定志。本法施术头部百会、风池、印堂等穴，以点带线，加强经气流通，气行则血行。施术头部五经以线带面，头部经络通达方能使气血通而无阻，头部的“点线面”操作，通经络，调气血，养其志，安其神。腹部操作，重在调理脾胃而安神。脾胃居于中焦，脾主升，胃主降，为气机升降之枢纽，脾胃之气达可使五脏得安，水精四布，水火相济，肾元之水可循经上济心火，心火可下济肾水，心肾相交。脾胃又为后天之本，气血生化之源，“胃不和则卧不安”。推拿手法作用于腹部，可以达气机，健脾胃，助运化，除不寐。背部操作，旨在调畅气机而安神。本法用施术肩井穴开通气血，调畅气机。气机畅则上下通达，心肾相交神自安，复加施术于心俞、脾俞、胃俞、肾俞等穴，畅气机，交心肾，养心血，安神志。三部推拿法作用于头、腹、背部，通过对整体的调整，使气机调畅，上下通达，心肾相交，阴阳调和，促进精气神的相互转化，达到上安其神，中通其气，下定其精，补养心脾，气运血达之目的。心神得养则昼精夜寐，失眠自除。我们用三部推拿法治疗不寐，体会到该法对虚证特别是心脾两虚型不寐疗效最好。而且对其他类型也具有明显疗效，通过多中心临床验证之后，加以推广提高，以创造更大的经济效益和社会效益。3、研究内容三部推拿法的技术操作规范、多中心验证、有效性考察。4、研究对象41中医诊断标准依据1993年国家卫生部中药新药临床研究指导原则（治疗失眠）及1994年国家中医管理局颁布的中医病症诊断疗效标准“不寐”制定如下：411. 有失眠的典型症状：入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5小时。412. 轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。413. 常伴有头痛，头昏，心悸，健忘，多梦等症。414. 经各系统和实验室检查未发现异常。415. 有反复发作史。42西医标准参照中华医学会精神科学会制定的中国精神病分类与诊断标准（CCDM-2-R）：421、有失眠的典型症状：以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其它症状均继发于失眠，包括入睡困难，易醒，多梦，晨醒过早，醒后不能再睡，醒后感不适、疲乏或白天困倦；422、上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1月以上；423、失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能；424、不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。43中医辨证标准依据1994年国家中医管理局颁布的中医病症诊断疗效标准“不寐心脾两虚型”标准如下：心脾两虚：多梦易醒，或朦胧不实，心悸，不寐，健忘，头晕目眩，神疲乏力，食欲不振，面色不华。舌淡，苔薄，脉细弱。44轻重分级标准依据1993年国家卫生部中药新药临床研究指导原则（治疗失眠）标准如下：441. 轻度：睡眠时常觉醒或睡而不稳，晨醒过早，但不影响工作。442. 中度：睡眠不足4小时，但尚能坚持工作。443. 重度：彻夜不眠，难以坚持正常工作。45纳入病例标准451. 符合西医诊断标准要求，且符合中医不寐的诊断标准要求者；452. 辨证属于心脾两虚型；453. 年龄在1865岁者；454. 签署知情同意书者。符合上四条者，均可纳入试验病例。45排除病例标准451. 不符合上述诊断标准和纳入标准者；452. 已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；453. 含并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及精神病患者；454. 妊娠或哺乳期患者。18岁以下，65岁以上的患者；455. 不是以不寐为主症的其它相关病症的患者。 46剔除标准461. 进行统计处理前,经核查违背治疗方案者；462. 不符合诊断标准者。47脱落标准471. 临床研究过程中失访者；472. 治疗过程中自动退出,或发生意外情况而不能坚持治疗着；473. 临床研究过程中依从性差，资料不全者。48中止标准因试验引起严重不良事件出现者。5. 操作方法与步骤（1）头部：患者取仰卧位。 医者双手用拿法施于头部两侧10遍左右。 按揉印堂1分钟，再由印堂以两拇指交替直推至神庭510遍，拇指由神庭沿头正中线（督脉）点按至百会穴，指振百会穴约1分钟。 双手拇指分推前额、眉弓至太阳35遍。指振太阳穴约1分钟。 侧击头部，掌振两颞、头顶，约2分钟。上述操作以患者有深沉力透感和轻松舒适感为宜。(2) 腹部：患者取仰卧位。 掌摩腹部6分钟左右，逆时针方向操作，顺时针方向移动。 按揉或一指禅推法施于中脘、神阙、气海、关元各1分钟，指振各穴。手法宜轻柔。 双掌自肋下至耻骨联合，从中间向两边平推35次。 掌振腹部约1分钟。(3) 背部：患者取俯卧位。 提拿两肩井约1分钟。使患者有轻松舒适感为宜。 直推背部督脉及两侧太阳经，每侧推约10次左右，手法要深沉有力，速度均匀和缓。 双手拇指分置于脊椎两侧的华佗夹脊穴，由上到下，逐个点按。 按揉背部太阳经，重点按揉心俞、脾俞、胃俞、肾俞，每穴约1分钟。以局部酸沉为度。 双掌交替轻轻叩击背部两侧太阳经。每日治疗一次，连续15天为一疗程。对照组（B组）口服归脾丸归脾丸ZZ-3289-豫卫药准字（1996）第034028，口服，剂量每日三次，每次8粒，温开水送服。该药经临床证实对心脾两虚型不寐有效。疗程15天。6、研究特点61、通过我们课题组的调研发现，本项研究具有广泛的临床病例基础。也就是说，目前该病证处于一种高发趋势，病源发展类型呈多行业转化。62、研究思路有创新性。中医治疗不寐，常为辨证施治同时加以宁心安神类药进行治疗，从而获得疗效。三部推拿法治疗不寐，提出了“调畅气机”而安神。通过推拿手法作用人体的三个部位，即头、腹、背部，调畅气机，通达气血，安神定志。人体在正常情况下，气血通达，阴阳调和，心肾相交，阳入于阴则寐。不寐病因虽多，但其机理有共性，就是阴阳不和，气机不畅，神不守舍而卧不得安。三部推拿法治以手法作用于头部，对头部全面疏通和调整，通经络，调气血，养其志，安其神。以手法作用于腹部，可以达气机，健脾胃，助运化，除不寐。以手法作用于背部，则可畅气机，交心肾，养心血，安神志。头、腹、背，三部手法共施，则功专效宏，使人体气机调畅，上下通达，心肾相交，阴阳调和，神自安宁，不寐患者自可得以安睡。63、三部推拿法治疗不寐，手法独特实用，疗效显著，安全性好。从本试验的研究数据分析，三部推拿法的有效性非常显著，且后续效应也非常明显和稳定。64、本法可操作性强，易于推广，应用前景好。三部推拿法治疗不寐，以推拿手法操作于人体头、腹、背三个部位，易学易记。推拿医师经过学习就可掌握应用，有较强的可操作性。且有广泛的应用前景，可以大大提高工作效率和社会劳动生产率，其所产生的经济效益和社会效益是极其远大的。7、讨论与总结7.1.讨论7.1.1失眠症是最常见的睡眠障碍。国外大多数流行病学调查结果显示，每年大约有33%的人出现过睡眠障碍，有17%的人为严重失眠，失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康。因此，探讨睡眠觉醒机制的内在机理和开发有效、安全的抗失眠疗法，已成为一项迫切的医疗和社会问题。7.1.2失眠，伤寒论称其为“不得眠”、“不得卧”，其证情轻者难以入寐，或眠睡时间较短，重者整夜不眠。古代医家多数认为正常睡眠是心、肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果，由于各种原因导致这种规律破坏，均可导致失眠。7.1.3现代医学认为，失眠是多病因、复合病因导致的。其中包括医疗条件、药物、精神疾病和不良睡眠卫生，在大多数病例中抑郁、药物或二者同时为潜在原因。对失眠的概念，美国睡眠障碍中心协会的定义是：失眠症是睡眠中断或睡眠时间减少引起的睡眠障碍，失眠属于睡眠困难和伴有精神神经性疾病的睡眠障碍中的亚型。对失眠的诊断，失眠的主观标准为：(1)主诉睡眠生理功能障碍；(2)白日疲乏、头胀、头昏等症状系由睡眠障碍干扰所致；(3)仅有睡眠量减少而无白日不适(短睡者)不视为失眠。失眠的客观标准是根据多导睡眠图结果来判断：(1)睡眠潜伏期延长(长于30)；(2)觉醒时间增多(每夜超过30)；(3)实际睡眠时间减少(每夜不足6小时半)。匹兹堡睡眠质量指数是在多种有关评定睡眠质量的量表分析评价基础上发展而来，可用于临床病人睡眠质量的综合评价。7.1.4失眠的治疗首要是消除导致失眠的各种因素，如心理紧张、有效治疗各种神经精神及内科疾病、调整生理节律等，较理想是综合采用多方面的治疗。就药物治疗而言，在五大类治疗失眠的药物中应用最广的是苯二氮类药物，但在长期使用过程中易于产生依赖，引起反跳性失眠，目前主张短期、间断使用、并逐渐减量。而非药物治疗，常用方法为睡眠卫生教育、刺激控制训练、睡眠约束、放松训练(冥想的生物反馈)、强光治疗、时间疗法等，这些方法还在进一步探索之中。7.1.5就目前进展，推拿治疗失眠还处于临床观察阶段，临床报道也日益增多。治疗多在头面部操作，同时辨证加减配穴，并结合针灸、耳穴、拔罐等方法进行治疗。失眠的发生多与心脾两虚、肝郁气滞关系密切，治疗时应从整体论治。从国内文献资料统计中发现，评定标准不统一，以至临床相差较大，不能全面反映疗效结果。所以，提高推拿治疗失眠临床诊疗技术水平，使之系统化、规范化是目前中医传统疗法的一大课题。72小结721本研究严格按照任务书要求的病例数（200例），完成了本项研究的样本数。共观察患者200例，采用多中心随机对照方法，其中试验组100例（男性51例，女性49例）；对照组100例（男性47例，女性53例）。所有合格病例的依从性均好。两组之间的基线资料均衡，无差异。722第一次治疗后改善比较结果显示了明显的可比性（P0.01），试验组优于对照组。说明，三部推拿法在治疗心脾两虚型不寐时，起效较快，不仅能够起到推拿过程中或后就能使患者入睡，而且短暂的睡眠之后，患者的体力有显著的恢复。但对照组（口服归脾丸），则几乎无即刻效应、体能恢复。723观察周期结束后，CRF病例观察表中的三个客观化量表（PSQI、SAS、SDS），两组治疗前、后和前后自身比较，均有显著性变化（P0.05或P0.01），提示：试验组明显优于对照组；而试验组经过治疗后，较治疗前也有显著改善；患者由于失眠所导致的焦虑或抑郁状态，试验组治疗后的改善非常明显；对照组在以上方面的疗效不显著。说明三部推拿法对解除不寐患者失眠的临床症状、体征以及由于失眠导致的焦虑或抑郁状态，具有明显的作用和明确的效果。724治疗后综合疗效比较存在显著性差异（P0.01），试验组综合疗效（96.6%）明显高于对照组（73.1%）。说明三部推拿法治疗心脾两虚型不寐具有显著的临床疗效。725随访的7项内容，两组间均存在着显著性差异（P0.01）。试验组睡眠时间有明显延长且趋于正常，而对照组则延长不明显；夜间早醒、易醒、如厕、咳嗽或鼾声、困倦次数，试验组均有明显改善，而对照组则改善不如试验组且改善不明显；晨起体力恢复和中医辨证症状改善，试验组改善显著，对照组不明显。说明三部推拿法治疗本病证的后续疗效也非常明显，且疗效稳固。726本研究在试验过程中，未发现发生任何不良事件，说明选用的中成药（归脾丸）对照是安全的；三部推拿法治疗不寐病症是安全的；整个试验技术路线是安全可行的。由于社会因素、环境因素等的影响加大，失眠病症越来越需要这种有明显和确切疗效，且安全可靠，无毒副作用的传统疗法。因此，将三部推拿法进一步予以深入化研究，将其对不寐的其他类型的效果予以规范化、科学化、实用化，又将是我们面向未来，走向世界的一项艰巨使命！