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主动脉内球囊反搏泵Intra AorticBalloonPump IABP的历史 主动脉内球囊反搏 Intra aorticballoonpump IABP 是一项临床上极为有用的治疗手段 其基本概念是在1953年由Kantrowitz提出来的 1968年首次用于心源性休克病人的救治 证实了其临床效果 在此技术应用的早期 需要外科医生直接切开股动脉来置入 应用受到一定的限制 1 主动脉内球囊反搏理论 主动脉内球囊反搏泵是历史最久 已被广泛接受的左心室辅助装置 基本原理 通过股动脉在左锁骨下动脉以远1 2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊 主动脉瓣关闭后 球囊被触发膨胀 导致主动脉舒张压增高 使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加 在收缩期前球囊被抽瘪 使左室的后负荷降低 心脏做功降低 心肌耗氧量降低 球囊充气状态 舒张期开始 球囊充气 动脉波形形成 V 型 增加冠脉灌注 球囊放气状态 在收缩期之前 舒张期末端球囊放气 使得动脉舒张期末压和自身收缩压降低 降低心脏后负荷 减轻心脏工作 降低心肌耗氧量 增加心脏输出 心排量 Sequence1 NoisyECGtoPressure 主动脉内球囊反搏理论 A 一个完整的心动周期B 无辅助的动脉舒张末压C 无辅助的收缩压D 舒张期球囊的增压E 降低了的舒张末压F 降低了收缩压 在使用IABP时的动脉压力波形的改变 在收缩期之前 舒张期末球囊放气 球囊的具体放置位置 使用反搏泵的有利因素 收缩压降低左室舒张末压降低心肌耗氧量降低心输出量增加10 40 冠状动脉峰值血流速度增加 使用反搏泵的不利因素和并发症 心输出量的增加并不非常明显 10 40 仅限于左室辅助不能解决狭窄以远的冠状血流下肢缺血 主动脉内球囊反搏泵 IABP Indications 适应症 Refractoryunstableangina顽固性不稳定心绞痛Impendinginfarction接近梗塞AcuteMI急性心肌梗塞Refractoryventricularfailure顽固性心衰ComplicationsofacuteMI急性心梗并发症 主动脉内球囊反搏泵 IABP Indications 适应症 Cardiogenicshock心源性休克Supportfordiagnostic percutaneousrevascularization andinterventionalprocedures用于诊断 经皮血管成形 介入手术Ischemiarelatedintractableventriculararrhythmias缺血顽固室性心律Septicshock感染性休克 主动脉内球囊反搏泵 IABP Indications 适应症 Intra operativepulsatileflowgeneration手术中搏动性血流的形成Weaningfrombypass体外循环脱机Cardiacsupportfornon cardiacsurgery为非心脏手术提供支持Prophylacticsupportinpreparationforcardiacsurgery心脏手术前的预防性支持 主动脉内球囊反搏泵 IABP Indications 适应症 Postsurgicalmyocardialdysfunction lowcardiacoutputsyndrome术后心功能异常 低心排综合征Myocardialcontusion心肌顿挫Mechanicalbridgetootherassistdevices过渡至其他左室辅助装置Cardiacsupportfollowingcorrectionofanatomicaldefects纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持 主动脉内球囊反搏泵 IABP Contraindications 禁忌症 Severeaorticvalveinsufficiency严重主动脉缺陷Abdominalorthoracicaorticaneurysm胸部动脉瘤或主动脉瘤Severecalcificaorta iliacdiseaseorperipheralvasculardisease严重髂动脉钙化症或外周血管疾病Sheathlessinsertionwithsevereobesity scarringofthegroin orothercontraindicationtopercutaneousinsertion过度肥胖及腹股沟有疤痕病人必须带鞘插入 有经皮穿刺禁忌症者勿用 BenchmarkSM反搏结果统计 Resultsasof1 2000 BenchmarkSM反搏结果统计 Resultsasof1 2000 球囊反搏泵的脱机标准 临床标准 组织灌注好 尿量 30ml 小时 精神状况改善 四肢温暖 无心衰 无锣音 无S3 无恶性心律失常 血液动力学标准心脏指数 2 0L min m2 MAP 70mmHg 已经停止或用少量升压药 心率 110次 min 主动脉内球囊反搏泵 IABP使用注意事项 1 机器选择全自动模式及ECG触发模式 2 一般情况下反搏压调节到最大 3 避免磕碰机器 尤其安全盘处 4 用完机器后 关闭氦气瓶 顺时针为关 5 长期不使用时 注意每隔一个月左右 给蓄电池充电 充电时间约为16小时 IABP使用注意事项 6 氦气瓶能连续使用1个半月 当瓶内氦气较少时 机器发出报警并有文字提示 此时瓶内氦气还能使用48小时 但应提前准备另一个氦气瓶 换瓶时无需关机 7 机器内蓄电池可以连续使用2小时 当电量低于0 5小时时机器发出报警和文字信息 此时需给电池充电 交流电和蓄电池供电自动转换 蓄电池自动充电 成人IABP球囊的选用 病人身高选用球囊163cm及以上40cc162cm及以下34cc IABP球囊导管穿刺 IABP球囊导管穿刺 IABP球囊导管穿刺 A 使用一个小角度穿刺 小于450 B 只能使用Datascope提供的0 020 导丝 IABP球囊导管穿刺 C 小步推进球囊导管 小于3cm D 如怀疑导管扭折 可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置 IABP球囊使用注意事项 IAB球囊导管从包装盒中取出前 需用30cc针筒加单向阀从球囊中再抽取真空30cc 之后球囊平直拉出 保留单向阀直至球囊顺利穿入体内 连接延长管并准备开始反搏 IABP球囊使用注意事项 球囊穿刺在人体内球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处 第二 三肋骨之间 球囊尾端应在肾动脉之上 带鞘穿刺时 要保证球囊尾端露出鞘外 IABP球囊导管使用提示 使用Linear7 5Fr球囊导管时 IAB球囊导管穿刺时 大多数情况下提倡无鞘穿刺 即使当无鞘无法穿入时 也可以再改用有鞘穿刺 可有效地减少病人下肢缺血的机率 IAB球囊使用注意事项 压力传感器的设置 A尽量使用最短的压力延长管B只能使用高硬度压力延长管 由Datascope所提供或Abbott IAB球囊使用注意事项 压力传感器的设置 C不要使用减压装置 如R O S E 共震消除器 D使用重力滴注以减少气泡 IAB球囊使用注意事项 中心腔管理 开始反搏工作前穿刺完成后 小心地抽取并弃置3 5cc血液 并立即用针筒手动注入8 10cc冲洗液 IAB球囊使用注意事项 中心腔管理 开始反搏工作后1 ACT化验时 不要从中心腔管采血样 2 对于7 5Fr 球囊 推荐每1小时冲洗中央腔 冲洗时加肝素 或病人以其他方式在使用肝素 IAB球囊使用注意事项 中心腔管理 假如中心腔管开始堵塞抽取并弃置3cc血液 快速冲洗以清理压力延长管 连续冲洗最少15秒 为达到最佳压力信号质量的建议 1 导管正确定位后 从中央管腔中抽取并弃去3cc血 然后立即灌注8cc到10cc冲洗液作手工冲洗中央管腔 这样可降低中央管腔内形成血凝块的几率 2 从中央管腔中灌注时 只能用适当力度操作 3 不能使用R O S E 消磁共振 或其他减振设备 4 加压前从冲洗袋中除去空气 5 通过重力灌压冲洗压力设置 6 加压袋应保持为300mmHg 然后升高到传感器之上 7 无论何时 只要IAB导管的中央管腔有回血 例如抽血后 都应在将有血的压力管清洗干净后再继续清洗至少15秒 8 确保中央管腔和冲洗仪器中已排除所有气泡 9 使用温度为室温的冲洗液 如果反搏几次之后 发现球囊膜未完全打开 请按照下列步骤操作 警告 在手动向导管冲气时 不要连接导管延长管a 从IAB导管的公luer接头上取下导管延长管 b 将三通阀和注射器连接到IAB导管的公luer接头上 警告 禁止向中心管腔 母luer接头 中注入空气 c 先用注射器回抽 以确保血液不会回流到体外管道 警告 如果你从体外导管的公luer接头中抽出血 立即取出IAB导管 因球囊膜有可能已在穿刺过程中损伤 d 往IAB中充入空气或氦气 并立即抽取 取下三通阀和注射器 并重新把IAB导管的公luer接头连接到导管延长管上 然后重新充气 如果导管的膜部或头部在血斑下 在皮下空间 锁骨下动脉 动脉弓 腹部动脉内或相对特定患者的动脉 球囊膜容积太大时 导管可能无法完全扩张 警告 如果遇到任何障碍 球囊膜出现不正常的折叠或中央管腔弯曲 应立即调整IAB导管的位置 这种障碍可能导致球囊漏气 从而缩短球囊膜的使用寿命 确保球囊膜在没有障碍的环境中充盈和排空 A 影响反搏压的因素 如果开始反搏之后 反搏压未增加到理想范围 可能显示下列问题 1 球囊膜尚未完全从鞘管中伸出 将鞘管回拉 直到球囊膜完全从鞘管中伸出 2 IAB反搏泵的反搏压控制键可能设定太低 调节IAB泵上的反搏压控制键 3 IAB导管放入动脉弓 锁骨下动脉或其他不正确的动脉中 在X光下观察IAB导管 如果位置不正确 需要适当调节IAB导管位置 除了上述情况 生理条件也可导致反搏压效果下降 其中包括 患者的平均动脉血压过低 患者的全身血管阻力过低 患者心率太快 影响心室的充盈和排出 心脏不能有足够的充盈和射血 IABP的并发症及预防 处理 一 下肢缺血二 出血三 动脉撕裂 穿孔四 导管插入夹层五 感染 败血症六 血小板减少七 气囊破裂 气栓八 肾缺血 一 下肢缺血 原因 1 血栓脱落 下肢动脉栓塞2 气囊导管太粗 阻塞股动脉3 气囊导管周围血栓4 动脉痉挛 表现 缺血肢体疼痛 颜色苍白 变凉 肿胀 足背动脉搏动消失 预防 1 选择合适的气囊导管 选择参考见球囊选择2 适当抗凝 肝素0 5 1mg Kgq6h ACT在160 180秒3 持续反搏 不能停止反搏超过30分钟 以防停搏时气囊表面形成血栓 在搏动时血栓脱落 4 注意检测下肢脉搏 温度 颜色变化 发现情况及时处理5 拔除气囊时压迫对侧股动脉 防止血栓进入对侧股动脉 放出少量血液 冲出可能存在的栓子 处理 1 用血管扩张剂婴粟碱肌肉注射解除动脉痉挛2 如心功能稳定时 尽早拔出气囊导管3 如危及生命 行截肢手术 二 出血 原因 1 人工血管吻合口缝合不严2 凝血机制紊乱 表现 1 穿刺部位出血不止2 局部血肿形成 预防 1 严密缝合2 适度抗凝 处理 1 纠正凝血机制紊乱2 腹股沟部沙袋压迫止血 三 动脉撕裂 穿孔 原因 暴力强行插入 表现 腹腔或盆腔内出血 出血速度快 量大 血压快速下降 休克 腹腔穿刺可确诊 穿孔多致死亡 预防 1 应由熟练人员操作2 操作准确 轻柔 气囊插入受阻时 使导管做顺时针旋转插入 如仍然有困难时 可改为对侧股动脉或升主动脉插入 处理 应立即开腹修补穿孔 死亡率高 四 导管插入夹层 表现 临床难以发现 只在死解和造影时发现 有引起主动脉穿孔破裂的危险 预防 插入导管时认清解剖层次 目前采用经皮穿刺导管并先用导引钢丝后 这类并发症以减少 五 感染 败血症 原因 1 紧急情况下操作 消毒不彻底2 机体抵抗力低 表现 穿刺部位红肿 化脓 高热 血象高 血培养阳性 预防 1 注意无菌操作2 全身及切口部位用抗生素 处理 局部换药 六 血小板减少 原因 搏动球囊对血小板机械性破坏 表现 血小板严重减少时机体出血征象 血小板计数减少 处理 输入血小板 七 气囊破裂 气栓 原因 1 插入气囊导管时 尖锐物擦划气囊2 动脉粥样硬化板块刺破气囊 表现 1 反搏波形消失2 安全囊预充气消失安全囊内有血液吸入 预防 1 应用前常规检查气囊有无破裂2 气囊不要接触尖锐 粗糙物品3 用氦气或二氧化碳气源 处理 更换气囊 八 肾缺血 原因 气囊位置低或血栓阻碍肾血流 表现 少尿或肾功能衰竭 预防 常规X Ray检查 调整气囊至正确位置 IABP的护理 一 术前准备及配合二 建立IABP后的检测及护理三 撤离IABP的护理 一 术前准备和配合 1 仪器物品的准备A 球囊反搏仪 使用前检查其性能及接通电源 检查氦气压力B 气囊导管选择 根据病人的身高来选择导管C 消毒备用 压力换能器 压力帽 三通接头2 病人准备A 皮肤准备 做左右股动脉切开常规备皮B 连接好IABP的心电导联电极 接入血压C 做患者家属的工作 解释IABP的目的必要性 介绍手术过程中可能发生的并发症 二 建立IABP后的检测和护理 1 心电的观察护理 连接好心电导联2 血压的观察护理 先对血压校零 注意对气囊中心腔的护理保证波形和压力数值的准确显示3 专人监护 定时做好各项监护记录 心率 压力 收 舒 平 反搏 尿量 CVP LAP等 准确记录血管活性药物种类剂量并按病情调整4 预防感染 每天更换敷料 了解伤口局部情况 结合体温 血象用抗生素5 防血栓形成 定期监测ACT 同时要防止出血并发症6 防褥疮7 注意保持病人安静8 注意病人的心理护理 三 撤离IABP的护理 当病人各项监测指标平稳 升压药用量逐渐减少 改3 1反搏1小时以上 此时病情稳定者可停止反搏 1 经皮穿刺者 拔出气囊 局部压迫30分钟 然后用绷带加压包扎6小时2 手术切开者 将人造血管残端用5 0Prolene线连续缝合闭锁 以消毒敷料覆盖包扎拔出气囊后应及时观察同侧足背动脉搏动情况 如搏动减弱 应考虑是血栓栓塞的可能 四字小结 早 使用早宽 范围宽长 时间长慢 脱机慢 谢谢大家