《DM与骨松》PPT课件.ppt

1 糖尿病与骨质疏松症 安徽省立医院内分泌科邢学农 2 内容 糖尿病性骨质疏松症定义糖尿病性骨质疏松症发病机理糖尿病性骨质疏松症临床表现糖尿病性骨质疏松症治疗 3 正常骨骨质疏松骨 以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病 骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征 骨质疏松症目前的定义 NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis JAMA285 2001 785 95 4 糖尿病 影响骨代谢 5 糖尿病导致多种慢性并发症 糖尿病为全身代谢性疾病 其引起的并发症几乎累及机体各部位组织 傅祖植等 北京 人民卫生出版社 2004 787 813 6 糖尿病性骨质疏松症的流行病学 研究显示 糖尿病患者普遍存在骨密度降低 骨质疏松发病率升高 1 2 因此多数学者认为 骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症 2 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 7 糖尿病性骨质疏松症 继发性骨质疏松 糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松 是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症 对患者 家庭和社会带来沉重负担 时照明 等 中国骨质疏松杂志 2004 10 1 106 108 8 糖尿病引起的骨骼系统病变 1927年 Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩 1 1948年 Albright首先提出Diabetesosteopenia概念 1 2 随着DAX和骨代谢指标检测技术的进展 糖尿病性骨质疏松症有了更深入的研究 1 1 郭英 等 临床荟萃 2004 11 20 1312 1314 2 TakamotoI etal KadowakiTClinCalcium 2004 14 2 255 61 9 DM合并钙磷代谢紊乱和骨质疏松亦被多数学者所共认 国外文献报道约50 DM患者可发生OP 随着DM患者的寿命和病程延长 OP的发病率将有增多趋势 糖尿病引起的骨骼系统病变 10 内容 糖尿病性骨质疏松症概述糖尿病性骨质疏松症发病机理糖尿病性骨质疏松症临床表现糖尿病性骨质疏松症治疗 11 糖尿病对骨骼系统的损伤机制 目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚 1 与胰岛素 胰岛素受体 维生素D 代谢控制状况 糖尿病并发症等诸多因素有关 1 3 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 3 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 12 1型糖尿病患者的骨密度和骨生化改变机制 1型糖尿病患者成骨细胞功能缺陷 破骨细胞活性增强血胰岛素低于同龄正常人血IGF 1和骨钙素均低于同龄正常人骨特异性AKP明显下降尿羟脯氨酸和血抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP 升高渗透性利尿 尿钙流失过多 13 IGF与成骨细胞 破骨细胞功能密切相关 胰岛素样生长因子 IGF 为多肽类生长因子 与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关 作用于骨原细胞 刺激DNA合成 增加成骨细胞数量调节成骨细胞的分化功能 增加成骨细胞的活性调节骨吸收 抑制骨胶原的降解 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 14 1型糖尿病骨密度与糖尿病慢性并发症的关系 1型糖尿病慢性并发症可能会加重骨量丢失可能与骨组织局部的血供 神经营养变化 骨转换加快等因素有关 1型糖尿病视网膜病变患者发生骨量减少或骨质疏松的相对风险达3 2 尿白蛋白排泄率升高时 骨密度下降 15 糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建 1 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 16 慢性并发症加重骨骼的病变 糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低 继发性甲旁亢以及1 羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养 使骨转换加快 加重骨量丢失研究显示 糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者 说明长期病程对骨骼的不良影响 17 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素糖尿病肾病或视网膜病变 患者比例 P 0 01 P 0 01 18 性激素 男性T2DM患者血清睾酮水平降低 其微血管病变的发生率高达90 以上 睾酮直接参与或经转化为雌激素影响骨形成 对于维持男性骨量有重要作用 女性糖尿病患者骨密度的下降与雌激素水平降低及衰老有关 女性糖尿病65 70岁组的骨密度明显低于对照组女性 显示除绝经后雌激素下降和衰老的影响外 糖代谢紊乱程度对骨代谢有直接影响 19 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素血糖控制不良 低BMI 对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度 BMI 血糖水平分析显示 骨质疏松组与骨量正常组相比 血糖水平和BMI均存在显著差异 P 0 05 骨量减少组与骨量正常组相比 两项指标也存在显著差异 高海林 等 第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议 2005 厦门 20 膳食不当加重钙不足 数次中国居民营养与健康状况调查结果显示 我国城乡居民钙摄入量仅为389mg 相当于推荐摄入量的41 糖尿病患者需要进行饮食控制 每天的食品摄入量低于正常人 导致钙摄入减少 大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收 因而钙摄入进一步减少 翟凤英 等 营养学报 2005 27 3 181 4 21 内容 糖尿病性骨质疏松症概述糖尿病性骨质疏松症发病机理糖尿病性骨质疏松症临床表现糖尿病性骨质疏松症治疗 22 骨质疏松症的临床表现 寂静的杀手骨痛体形的改变骨折 23 1型糖尿病与低骨密度密切相关 低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症前臂BMD中度下降髋部及腰椎BMD骨量较年龄配对的正常人减少10 1型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用 病程5年以上者骨密度明显降低 DianeL etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 24 荷兰研究显示 1型糖尿病存在骨量减少 KeminkSA etal JEndocrinolInvest 2000 23 5 295 303 25 1型糖尿病患儿骨密度显著降低 1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比 前臂骨密度降低 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 26 WakasugiM等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与健康对照组相比分别为男性100 女性96 1 GregorioF等研究显示2型糖尿病患者BMC下降 血糖控制不佳的患者降低更为显著 2 KwonDJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高于对照者 3 2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一 1 WakasugiM etal Bone 1993 14 1 29 33 2 GregorioF etal DiabetesResClinPract 1994 23 1 43 54 3 KwonDJ etal JObstetGynaecolRes 1996 22 2 157 62 27 2型糖尿病与骨折 认识的转变 过去的观点 2型糖尿病不增加骨折发生率患者体重增加 可保护骨骼不发生骨折最近的观点 2型糖尿病 特别是老年患者某些部位的骨折风险增加 28 2型糖尿病大鼠与正常大鼠骨质疏松相关指标的比较 x s 组别大鼠数骨质 g BMD g cm2 骨长 cm 骨钙 mg g 对照组120 76 0 061 71 0 103 58 0 07270 59 6 05模型组160 65 0 05 1 12 0 10 3 55 0 08248 81 7 32 模型组血糖和血清胰岛素水平与骨质疏松指标的相关关系 项目骨重骨密度骨长骨钙血糖 0 72 0 71 0 61 0 88血清胰岛素0 320 390 290 18 王亮马远征曾晓 中国骨质疏松杂志2010 16 5 29 n 35 n 189 所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗 接受髋部 脊柱 及前臂的双能X线吸收测定 DEXA 扫描 澳大利亚研究 糖尿病患者普遍存在骨质疏松 研究显示 T评分与BMI和年龄一致且独立相关 与性别 病程及糖尿病类型无相关性 消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高 30 糖尿病患者骨质疏松症发生率高 董进 等 中国骨质疏松杂志 1997 3 3 78 80 骨质疏松发病率 167例糖尿病患者 1型62例 2型105例 行定量超声骨量 QUS 测试 并与健康人群超声传导速度 SOS 正常值比较 骨密度比同性别峰值下降2 5标准差以上诊断为骨质疏松症 31 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素年龄 病程 女性 研究显示 骨密度与年龄 绝经后年限 病程呈负相关 r 0 584 r 0 470 r 0 186 2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低 55岁后骨丢失加剧 P 0 05 病程15年以上的患者 骨密度降低10 KwonDJ etal JObstelGynaecolRes 1996 22 157 162 32 2型糖尿病与骨折 Iowa妇女健康研究目的 绝经后糖尿病妇女的髋部骨折是否升高设计 前瞻性队列研究对象 55 69岁绝经后妇女n 32089随访 11年 DiabetesCare2001 24 1192 33 糖尿病患者骨折风险增加 多因素校正后DiabetesCare2001 24 1192 髋骨骨折RR 34 2型糖尿病与骨折 2型糖尿病病程 2型糖尿病治疗方法 髋骨骨折RR 多因素校正后DiabetesCare2001 24 1192 35 BMI 30kg m2 BMI 30kg m2 髋骨骨折RR 多因素校正后DiabetesCare2001 24 1192 2型糖尿病与骨折 36 2型糖尿病患者的骨折风险增加 SOF研究 相对风险 RR JCEM2001 86 32多变量校正后N 9654 随访9 4年 非糖尿病n 8997 37 2型糖尿病与骨质疏松的相关因素分析 2型糖尿病组的骨质疏松发病率高于对照组骨质疏松与年龄及糖尿病正相关 与体重指数负相关 2型糖尿病人应保持适当的体重指数糖尿病组的年龄 体重指数与骨质疏松的相关性均有统计学意义中老年人均应定期检查BMD 李桂英 中国骨质疏松杂志2010 16 5 344 38 P 0 01 骨钙素水平 g L 2型糖尿病患者存在骨代谢异常 尿吡啶啉 D nmol mmol Cr P 0 01 2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低 骨吸收增强 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 39 2型糖尿病患者的骨密度显著降低 骨密度 g cm2 P 0 01 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 40 挪威大规模人群调查结果显示35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究 新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6 9 95 IC2 2 21 6 50 74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1 8 95 IC1 1 2 9 糖尿病患者骨折发生率高 LForsen etal Diabetologia 1999 42 920 925 41 1型糖尿病 青春发育期的成长高峰消失 成年后骨密度降低 骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康 1 2型糖尿病 结果的差异与病例的选择 血糖控制情况 有无并发症 是否肥胖 运动量多少的差异等有关 2 糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析 1 InzerilloAM EpsteinS ReviewsinEndocrine5 261 8 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 42 2型糖尿病与骨折 为什么2型糖尿病患者BMD较高 但骨折风险反而也高 骨质量可能更差老年糖尿病患者体重下降 骨丢失更快糖尿病并发症的因素 CalcifTissueInt2003 73 515 43 2型糖尿病与骨折 糖尿病的骨质量更差动物研究 股骨强度下降 但BMC和BMD无明显下降最大负荷下的变形能力下降25 能量吸收降低27 韧性下降34 DiabetesResClinPract 2001 54 1 8 JBoneMinerRes 19949 1657 44 2型糖尿病与骨折 非酶促糖基化作用对骨骼不利成骨细胞上有AGE受体AGE积聚会使 1型胶原变硬骨强度下降 骨脆性增加抑制成骨细胞表达 增加骨吸收刺激IL 6的生成 Bone 2002 31 1 7 Bone 2001 28 195 45 内容 糖尿病性骨质疏松症概述糖尿病性骨质疏松症发病机理糖尿病性骨质疏松症临床表现糖尿病性骨质疏松症防治 46 注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防 糖尿病与骨质疏松症皆多发于中年以后 两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程 使骨折发生率进一步提高 1 老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合 2 应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查 通过有效的病情控制 运动 钙和维生素D的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松 骨折的发生 1 张秀珍 上海科技教育出版社 2003 74 81 2 伍汉文 中国现代医学杂志 2004 14 7 75 78 47 重视糖尿病患者的骨代谢 BMD检查并不能完全反映骨强度的下降1型和2型糖尿病患者 尤其是老年患者的骨折风险增加不清楚积极控制血糖是否有益于改善骨骼健康 CalcifTissueInt2003 73 515 48 糖尿病患者骨质疏松症的治疗原则 对糖尿病骨质疏松患者的治疗同原发性骨质疏松症通过提高骨密度和骨质量显著降低骨折风险药物治疗不能影响病人的糖耐量理想药物应该对糖尿病经常伴发的高血脂以及心血管事件也有效 49 治疗策略 非药物治疗药物治疗钙剂选择性雌激素受体调节剂维生素D降钙素运动治疗双磷酸盐手术干预 美国内华达大学医学院ChauDL指出 对于所有糖尿病患者 不仅需要良好控制血糖 而且普遍建议足够的钙摄入 规律运动 并且需避免其它的潜在危险因素 DianeL etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 50 盖三淳联合钙剂治疗 方法 治疗组 予盖三淳0 25ug d 磷酸钙1200mg 2次 d连续服用3个月 对照组 常规糖尿病治疗 观察时间为3个月 结果治疗组生化指标以及骨密度指标均有明显改善 与对照组相比具有统计学意义 P 0 05 结论糖尿病早期应用盖三淳联合钙剂对骨质疏松症的预防具有重要作用 中国骨质疏松杂志2010 16第 5 350 51 骨密度变化比较 杨玉霞 等 中国骨质疏松杂志 2000 6 4 63 64 二磷酸盐与钙尔奇D联合治疗 二磷酸盐与钙尔奇D联合治疗有效缓解糖尿病骨质疏松症患者的疼痛症状全身骨的BMD均有不同程度提高 52 二甲双胍与骨代谢 低浓度二甲双胍 成骨细胞增殖 分化 矿化骨髓基质干细胞 成骨细胞定向分化抑制骨髓基质干细胞向脂肪细胞分化 53 总结 糖尿病患者发生骨质疏松性骨折的风险明显增加了 主要原因在于代谢的问题 骨质量变差 以及糖尿病并发症早期防治非常重要应重视糖尿病患者的骨痛选择药物应不影响病人的胰岛素敏感性和血糖控制 54 谢谢各位