应激性溃疡（优质课件）

Cushing溃疡与注射用奥美拉唑 1969年Skillman首次提出应激性溃疡的概念 应激性溃疡指机体在各类危重疾病时发生的急性消化道糜烂 溃疡等病变 病情较重时可出现消化道出血 穿孔甚至死亡的严重疾病 应激性溃疡发生的危险因素包括呼吸衰竭 凝血功能障碍 低血压 脓毒症 肝衰竭 肾衰竭 手术 烧伤 ICU患者的应激性溃疡的发病率在60 100 危重症患者发病的1至3天 使用胃镜检查可发现大约75 至100 的患者出现胃黏膜损伤当并发多器官功能障碍时 ICU患者具有更高的发生应激性溃疡和出血甚至穿孔的风险 应激性溃疡 发病率 概述 SU多数起病隐匿 重型颅脑损伤患者出现上腹痛 呕血 黑便及不明原因血红蛋白浓度下降 20g L时 应高度怀疑SU 胃镜检查是确诊SU和明确出血来源的首要手段 SU多表现为黏膜局灶性糜烂 点状 片状或条索状出血 其溃疡呈多发性 形态不规则 直径多在0 5 1 0cm 境界清楚 周围黏膜水肿不明显 应激性溃疡临床表现 应激性溃疡 stressulcer SU 是指机体在各类严重创伤 危重疾病等严重应激状态下 发生的急性消化道糜烂 溃疡等病变 最后可导致消化道出血 穿孔 并使原有病变恶化 因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节 密切观察与监测病情 临床上大多数患者应激性消化道出血常以呃逆为先兆表现 注意动态监测胃液性质 监测胃内pH值 胃液pH 3 5是出血的危险信号 CritCare2001 5 368 375 ICU患者的死亡率 重症患者消化道出血死亡率升高 应激性溃疡的病死率 主要症状 发生机制 本品为胃壁细胞质子泵抑制剂 能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H K ATP酶 从而有效地抑制胃酸的分泌 由于H K ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程 故本品抑酸能力强大 PPI抑酸作用强大 几乎完全抑制酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久 递增 3 5d达稳态 胃内pH维持平稳 主要用于 消化性溃疡出血 吻合口溃疡出血 应激状态时并发的急性胃黏膜损害 和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤 亦常用于预防重症疾病 如脑出血 严重创伤等 胃手术后预防再出血等 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎 奥美拉唑预防应激性溃疡 继续治疗原发病 控制出血 并积极治疗应激性黏膜病变 立即输血补液 维持病人血流动力学稳定 迅速提高胃内pH 使之 6 创造胃内止血必要的条件 促进血小板聚集 防止血栓溶解 推荐的用药是PPI针剂 不推荐使用组胺受体阻滞剂 奥美拉唑预防应激性溃疡的目的 国内指南建议 美国卫生系统药师协会与1999年制定了ICU患者应激性溃疡的PPI药物治疗指南 但是由于各种原因在后来的医疗实践中 人们对于非ICU患者也广泛采用PPI药物来进行预防性治疗 有研究报道约有25 的非ICU患者也接受了PPI预防性给药治疗 ASHP指南推荐 由于重症监护医学的发展 应激性溃疡出血的发生率已明显降低 应提醒注意的是应激性溃疡的预防性给药仅适宜于高危人群 而并非每一例住在重症监护室的患者 根据ASHPSUP指南 具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施 1 呼吸衰竭 机械通气超过48h 2 凝血机制障碍 1a内有消化性溃疡或上消化道出血史 GCS评分 10 3 烧伤面积 35 4 器官移植 部分肝切除术 5 多发伤 创伤程度积分 16 6 肾功能不全 肝功能衰竭 7 脊髓损伤 具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施 败血症 ICU住院时间 1wk 潜血持续天数 6 应用大剂量皮质醇 剂量相当于250mg d以上氢化可的松 PPI预防应激性溃疡适应症 综合以上原因 目前奥美拉唑在各大医院中的使用名列前茅 在本院 我们对6月19日当天奥美拉唑的使用量进行统计约为243支 而通过对友谊医院的了解 他们医院奥美拉唑的日均使用量也在400支左右 通过查阅文献 目前在国际上奥美拉唑存在一定滥用的风险 SouthernMedicalJournal Volume103 Number11 November2010 SyedHussain 等通过研究发现 FearoflegalrepercussionsandignoranceofthesideeffectsofacidsuppressivetherapywerestronglyassociatedwithinappropriateprescribingofSUP 小结 No Basedoncurrentevidenceandguidelines routineacid suppressivetherapytopreventstressulcershasnobenefitinhospitalizedpatientsoutsidethecritical caresetting Onlycriticallyillpatientswhomeetspecificcriteria asdescribedintheguidelinesoftheAmericanSocietyofHealthSystemPharmacists shouldreceiveacid suppressivetherapy Unfortunately routinestressulcerprophylaxisiscommoninUShospitals unnecessarilyputtingpatientsatriskofcomplicationsandaddingcosts 各种严重外伤 特别是颅脑损伤患者 由于胃酸过度分泌 发生胃十二指肠粘膜糜烂 Cushing溃疡 的危险性升高 Cushing溃疡 颅脑损伤合并急性上消化道出血 主要是由创伤后发生的应激性溃疡所致 因由Cushing观察到并首先提出 故称为Cushing溃疡 不仅是颅脑损伤可发生应激性溃疡 高血压脑出血发生应激性溃疡率甚至高于颅脑损伤 还有部分颅内肿瘤术后也可发生应激性溃疡 脑损伤后自主神经失衡 交感 肾上腺系统活动在伤后早期异常增高 交感神经强烈兴奋 体内儿茶酚胺分泌增多 胃粘膜血管强烈收缩 出现粘膜损害 同时引起胃酸 胃蛋白酶分泌增加 促进和加重胃粘膜屏障的损害 文献中报告急性上消化道出血与脑损伤的程度有关 各种严重外伤 特别是颅脑损伤患者 由于胃酸过度分泌 发生胃十二指肠粘膜糜烂 Cushing溃疡 的危险性升高 研究发现严重颅脑损伤GCS计分越低 并发应激性溃疡的可能性越大 Glasgowcomascale 昏迷指数 是由Dr Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的 起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的 之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患 GCS评分与Cusing溃疡 解放军第101医院神经外科 通过分析1984年1月至2002年12月 因脑部伤病或手术患者而导致的Cushing溃疡病例 发现颅脑损伤2 4 63 2630 高血压脑出血为6 2 34 548 脑部其他手术0 6 5 810 颅脑损伤63例 高血压脑出血34例 垂体瘤 颅咽管瘤 松果体瘤 中颅底脑膜瘤和帕金森病立体定向术后各1例 文献回顾I Cushing溃疡相关因素 附102例报告 东南国防医药 2003 5 5 研究发现通过对重型颅脑肿瘤患者进行及时的心理护理干预可以有效预防Cushing溃疡的发生 护理干预对重型颅脑肿瘤患者围手术期应激反应的影响 中国实用护理杂志 2010 文献回顾II 文献回顾III TheAmericanJournalofMedicine 2015 谢谢