糖皮质激素应用原则课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素临床应用的原则,糖皮质激素临床应用的原则,1,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,生理剂量糖皮质激素：糖、蛋白质、脂肪代谢的调控，调节钾、钠和水代谢,药理剂量糖皮质激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克,糖皮质激素类药物临床应用指导原则生理剂量糖皮质激素：糖、,2,正确、合理应用主要取决于以下两方面,治疗适应证掌握是否准确；,品种及给药方案选用是否正确、合理。,正确、合理应用主要取决于以下两方面治疗适应证掌握是否准确；,3,常用糖皮质激素药物的比较,类别,药 物,对水钠的影响（比值）,对糖代谢的影响（比值）,抗炎作用（比值）,等效剂量（,mg,）,半衰期（分）,短效,氢化可的松,1.0,1.0,1.0,20,90,可的松,0.5,0.5,0.5,25,90,中效,强的松,0.5,3.5,3.5-4.0,5,200,强的松龙,0.5,4.0,4.0,5,200,甲基强的松龙,0.5,5.0,5.0,4,200,曲安西龙,（去炎松）,0,5.0,5.0,4,200,长效,地塞米松,0,50,26-30,0.75,200,倍他米松,0,33-35,25-35,0.60,200,常用糖皮质激素药物的比较类别药 物对水钠的影响（比值）对糖,4,给药剂量,长期服用维持剂量：,2.5,15.0 mg/d,；,小剂量：,0.5mgkg-1d-1,；,中等剂量：,0.5,1.0 mgkg-1d-1,；,大剂量：大于,1.0 mgkg-1d-1,；,冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）,7.5,30.0 mgkg-1d-1,。,给药剂量长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；,5,疗程,冲击治疗：疗程多小于,5,天,短程治疗：疗程小于,1,个月,中程治疗：疗程,3,个月以内,长程治疗：疗程大于,3,个月,终身替代治疗,疗程 冲击治疗：疗程多小于5天,6,给药途径,口服,肌内注射,静脉注射或静脉滴注,吸入,局部注射,点滴,涂抹,给药途径 口服,7,监测糖皮质激素的不良反应,医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑,类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）,骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）,女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎,出血倾向,监测糖皮质激素的不良反应 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满,8,监测糖皮质激素的不良反应,诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔,高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症,肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓,激素性青光眼、激素性白内障,监测糖皮质激素的不良反应诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,9,监测糖皮质激素的不良反应,精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作,儿童长期应用影响生长发育,皮肤损害,吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染,监测糖皮质激素的不良反应精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失,10,注意停药反应和反跳现象,停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,注意停药反应和反跳现象 停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激,11,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性,降低中性粒细胞化学趋化性,抑制粒细胞和单核细胞激活,抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集,抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性,12,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放,抑制花生四烯酸代谢产物生成,抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺,抑制肥大细胞释放组织胺,降低组织中组织胺含量,抑制新生血管形成,糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放,13,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量,抑制淋巴细胞和单核细胞功能,降低血清免疫球蛋白和补体水平,糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量,14,尽量避免使用糖皮质激素的情况,对糖皮质激素类药物过敏；,严重精神病史；,癫痫；,活动性消化性溃疡；,新近胃肠吻合术后；,骨折；,创伤修复期；,尽量避免使用糖皮质激素的情况对糖皮质激素类药物过敏；,15,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,严重高血压；,严重糖尿病；,未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；,活动性肺结核；,较严重的骨质疏松；,妊娠初期及产褥期；,寻常型银屑病。,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,16,慎重使用糖皮质激素的情况,库欣综合征,动脉粥样硬化,肠道疾病或慢性营养不良的患者,近期手术后,急性心力衰竭,糖尿病,慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征,17,慎重使用糖皮质激素的情况,有精神病倾向,青光眼,高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病,妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用,儿童也应慎用。,慎重使用糖皮质激素的情况有精神病倾向,18,其他注意事项,低钠高钾高蛋白饮食,补充钙剂和维生素,D,加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物,如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重,应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用,其他注意事项 低钠高钾高蛋白饮食,19,眼科疾病的糖皮质激素应用,眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，,1,周,急性变应性结膜炎,干眼：中重度,眼科疾病的糖皮质激素应用,20,细菌性角膜溃疡：一般不用,真菌性角膜溃疡：禁用,角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素,棘阿米巴角膜炎：禁用,蚕食性角膜溃疡,细菌性角膜溃疡：一般不用,21,急性浅层巩膜炎和巩膜炎,浅层巩膜炎,巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减,急性浅层巩膜炎和巩膜炎 浅层巩膜炎,22,视网膜血管炎,视神经炎,：视神经乳头炎、球后视神经炎（,8,天内，甲强,1g/,(,或,250 mg/6,3d,天，改泼尼松,1 mgkg-1d-1,，,11d,；很快减量，在第,15,天给予泼尼松,20mg/d,，第,16,天和,18,天,10mg/d,。,视网膜血管炎,23,外伤性视神经病变,于伤后,3,天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙,30mg/kg,，静脉滴注,8,小时，以后,5.4 mgkg-1h-1,，静脉滴注，用药至,23,小时；,24,48,小时内用,250mg/6h,静脉滴注，第,3,天起改口服,50mg/d,逐渐减量至,14,天。,伤后,3,天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙,1g,静脉滴注，然后改为,500mg,静脉滴注，,2,次,/d,，滴注,2,天，后改为口服,50mg/d,逐渐减量至,14,天。,口服泼尼松：,1 mgkg-1d-1,分,2,次口服，共,3,天，继续口服,7.5mg/d,，逐渐减量，用药,14,天,外伤性视神经病变于伤后3天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙30,24,眼科手术后,不同的手术要求不同，但糖皮质激素浓度及点药次数逐渐递减的原则不变。,眼科手术后,25,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量）,给予足够的剂量（指每天的剂量和总的剂量,在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超过,2,周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，减少糖皮质激素的用量。,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量）,26,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎,全葡萄膜炎,中间葡萄膜炎有前房反应者,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎,27,糖皮质激素滴眼剂,适用于前房有炎症的葡萄膜炎,应用频度应根据炎症程度而定,急性严重炎症,q 1h,中度炎症,Tid,Qid,轻度炎症,Qid,Bid,与抗生素联合多无必要,糖皮质激素滴眼剂适用于前房有炎症的葡萄膜炎,28,眼周注射的适应症,途 径,适 应 症,结膜下注射,强力扩瞳以期消除虹膜后粘连,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,前,Tenon,囊下注射,顽固性前葡萄膜炎*,中间葡萄膜炎*,后,Tenon,囊下注射,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿,球后注射,后葡萄膜炎*、视神经炎*,*,示为相对适应症，一般很少应用,眼周注射的适应症途 径适 应 症结膜下注射强力扩瞳以期,29,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同,易引起副作用,难以立即中止药物的作用,给患者增加痛苦,强力抗瞳剂结膜下注射常用,注射至粘连与不粘连交界处,结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同,30,前,Tenon,囊下注射,效果与结膜下注射相同,后,Tenon,囊下注射,选择颞上方,25,号针头（,1.6cm,）,紧贴眼球壁，进针宜慢,左右摆动,前Tenon囊下注射,31,球后注射,窟窿部结膜进针（长效制剂）,眼睑皮肤进针,22,号针头（,3.81cm,）,注射剂量,1ml,球后注射,32,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,根据 疾病的严重程度,患者的耐受性,常用最初剂量：,1-1.2mg/kg.d,（杨培增）,1-2 mg/kg.d,（国外）,维持剂量一般为,15-20mg/d,常与其他药物合用,糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型,33,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射,对下丘脑,垂体抑制作用强,输液本身的反应,经济负担,肉体痛苦,与口服效果相似,糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射,34,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用,关节强直性脊椎炎,Fuchs,综合征,Behcet,病,轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用,35,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用,Behcet,病,可局部应用,可短期应用,可与其他药物联合应用,Fuchs,综合征,必要时仅局部应用,糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成的滥用或误用,36,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用,前房闪辉：,血房水屏障功能破坏,高眼压,钝挫伤,反应性（网脱）,葡萄膜炎恢复期,细胞：炎症,糖皮质激素应用中常见误区对某些体征的意义不清楚而造成或滥用,37,房水细胞,（投照光源,45,0,-65,0,光束短而宽）,0,级：无细胞,级：,5-10,个细胞,/,视野,级：,10-20,个细胞,/,视野,级：,20-50,个细胞,/,视野,级：,50,个细胞以上,/,视野,房水细胞（投照光源450-650光束短而宽）0级：无细胞,38,AB,房水细胞,+,+,房水闪辉,+,+,A,房水细胞,0,+,房水闪辉,0,+,B,BC,A,：需要抗炎和睫状肌麻痹剂,B,：,不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂,C,：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,AB,39,糖皮质激素全身应用,一般选择强的松口服,适用于,中间葡萄膜炎,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,常用剂量：,1,1.2mg/kg.d,糖皮质激素全身应用一般选择强的松口服,40,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.,单纯葡萄膜炎,双侧严重的中间葡萄膜炎,严重的后葡萄膜炎,严重的全葡萄膜炎,伴有囊样黄斑水肿的双侧,严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎,41,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.,合并有全身疾病的葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎,炎症性肠道疾病,类肉瘤病,Reiter,综合征,复发性多软骨炎,Vogt-,小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜,42,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.,不能耐受眼周注射的葡萄膜炎,患者对制剂过敏,严重疼