医院获得性肺炎如何理解培养结果PPT课件

医院获得性肺炎 如何理解培养结果 医院获得性肺炎 BALF定量培养 试验设计 多中心随机临床试验入选标准 免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准假单胞菌属或MRSA定植或感染分组 诊断 BALF定量培养vs ETA的非定量培养治疗 美罗培南 环丙沙星vs 美罗培南 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 2531筛选患者 1387不合格患者 1144合格患者 740入选患者 404未入选患者不同意无家属在场未找到患者原因未知已开始针对VAP的其他抗生素治疗18患者需要进行纤维支气管镜检查其他原因医生拒绝入选2无人行纤维支气管镜检查 375ETA 365BAL TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 研究的局限性仅29 2 740 2531 的筛选患者入选40 的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而被排除BAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗 对耐药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著 KollefMH Diagnosisofventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2691 2693 医院获得性肺炎 最常见的ICU获得性感染罹患率及病死率最高40 80 住院死亡患者中约15 直接与医院获得性肺炎有关1 3 1 2 归因死亡率 医院获得性肺炎 定义住院48小时后发生的肺炎ICU患者 普通病房患者机械通气患者肺炎危险性 接受机械通气患者的7 40 医院获得性肺炎 患病率所有住院患者0 6例 100名住院患者NNISICU患者8 20 9 6 967 10038 EPIC8 9 欧洲医院获得性肺炎协作组 医院获得性肺炎 临床诊断 发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影 呼吸机相关性肺炎 临床诊断 满足临床诊断标准 n 50 发热病因明确 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻窦炎 导管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血症胆囊炎脓胸 腹膜炎 肺动脉栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纤维增殖 n 5 化学吸入 n 1 胰腺炎 n 1 药物热 n 1 MeduriGU etal Chest1994 106 221 气管内吸取物定量培养的诊断价值 谁在进行下呼吸道标本的定量培养 单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样没有意义 临床医师如何理解培养结果 痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阴性是否提示无感染革兰染色是否有助于鉴定致病菌痰培养阴性是否可以停用抗生素平时培养结果是否有助于抗生素的选择 假设1 接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌 长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植 目的 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷背景 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房患者 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者指标 右中叶及舌叶BALF的定量培养结果 在进行检查的32个肺叶中的29个 至少有一种微生物定量培养 104cfu mL 多数肺叶有多种微生物生长 BaramD HulseG PalmerLB StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria Chest2005 127 1353 1357 机械通气患者的细菌定植 n 356 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 气管支气管炎的提示 临床表现发热脓性气管分泌物气管分泌物培养大量致病菌 肺部浸润影肺炎本身 而非上述临床表现与患者预后不良相关 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 72h 患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气患者 72h 去世后立即进行尸体解剖 并采取下呼吸道标本 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 肺组织病理检查念珠菌病8 2 25 呼吸道标本培养念珠菌40 10 25 VS 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40 明确的念珠菌肺炎仅为8 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 37名连续收治的患者 经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染3 8 1 可能污染30 81 0 不能明确是否污染2 5 4 念珠菌肺炎0 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属 即使浓度很高 也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 如何应对下呼吸道分离的念珠菌 InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP专家有关VAP诊断和治疗的21个问题非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时 是否需要加用抗真菌药物 答案 No 12 12 即使经纤维支气管镜采样 评价诊断标准优劣的方法 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 敏感性 82 肺炎患者培养阳性比例82 肺炎患者培养阴性比例18 特异性 0 33 非肺炎患者培养阴性比例0 33 非肺炎患者培养阳性比例67 100 气管内吸取物常规培养的诊断价值 某些致病菌 如铜绿假单胞菌 培养为阴性时 可以除外其感染 致病菌定植菌 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 阳性预期值 PPV 痰培养阳性者中肺炎比例阴性预期值 NPV 痰培养阴性者非肺炎比例 PPV NPV的局限性 评价诊断标准优劣的方法 似然比 LR 敏感性 1 特异性 肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例LR 1 5 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 阳性似然比 veLR 敏感性 1 特异性 肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例 0 82 1 0or0 33 0 82 1 22 痰培养阳性 临床意义 对于细菌感染患者不容易遗漏致病菌无法区分致病菌与定植菌对于明确VAP患者有助于确定抗生素的选择 假设2 如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性 应当停用抗生素 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者19名患者 18 8 BAL前应用抗生素平均年龄60 4 17 9岁平均APACHEII评分23 2 8 7临床怀疑VAP前机械通气时间2 9 1 9天 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults Chest2005 128 4 2706 2713 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 BAL后65名患者 64 4 应用经验性抗生素疗程2 1 0 8天 1 3天 没有人应用经验性抗生素 3天6例患者 5 9 因继发VAP应用经验性抗生素距离最初BAL及停用经验性抗生素 72h住院死亡35例 34 7 包括2例继发VAP患者死亡与VAP无关 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults Chest2005 128 4 2706 2713 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者72小时内停用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults Chest2005 128 4 2706 2713 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 满足VAP临床诊断标准 且BALF定量培养 105cfu ml的严重创伤患者立即停用抗生素是安全的假阴性率为3 主要由铜绿假单胞菌或不动杆菌属引起BALF的革兰染色有助于鉴别非VAP患者避免不必要的抗生素使用 CroceM FabanT MuellerEW etal Theappropriatediagnosticthresholdforventilator associatedpneumoniausingquantitativecultures JTrauma2004 56 931 936TimsitJF CevalG GachotB etal Usefulnessofastrategybasedonbronchoscopywithdirectexaminationofbronchoalveolarlavagefluidintheinitialantibiotictherapyofsuspectedventilator associatedpneumonia IntensiveCareMed2001 27 640 647 气管内吸取物常规培养的诊断价值 痰培养阴性致病菌 其他菌 如绿脓杆菌 致病菌 绿脓杆菌 1 敏感性 100 82 18 连续三次未培养出致病菌的概率 18 x18 x18 0 6 痰培养阴性 临床意义 除外常见致病菌 不能除外无法常规培养的致病菌非典型病原体真菌卡氏肺囊虫 Pneumocystisjirovecii 病毒厌氧菌结核 假设3 痰标本的革兰染色能够预测培养结果 痰标本 革兰染色vs 培养结果 目的 分析痰标本革兰染色的准确性方法 2002年12月至2006年6月连续收治的124名ICU患者 共186例次VAP回顾性分析VAP定义 BALF定量培养 104CFU mLCPIS 6 RaghavendranK WangJ BelberC MD PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator AssociatedPneumonia JTrauma2007 62 1377 1383 痰标本 革兰染色vs 培养结果 RaghavendranK WangJ BelberC MD PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator AssociatedPneumonia JTrauma2007 62 1377 1383 痰标本 革兰染色vs 培养结果 阳性预期值 PPV GNB GPC0 25GNB0 52GPC0 47阴性预期值 NPV 0 78革兰染色阴性时 仍有10 45培养结果阳性Kappa值0 314 RaghavendranK WangJ BelberC MD PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator AssociatedPneumonia JTrauma2007 62 1377 1383 痰标本 革兰染色vs 培养结果 痰标本 革兰染色vs 培养结果 痰标本 革兰染色vs 培养结果 痰标本革兰染色 临床意义 与培养相比 能够更快得到结果指导经验性抗生素治疗 对确定致病菌不一定有帮助仅不足1 2的病例完全符合 假设4 停用抗生素无须痰培养阴性 VAP停用抗生素的临床指标 确认引起肺部浸润影的非感染性因素 如肺不张 肺水肿 从而无需抗生素治疗症状及体征提示感染得到控制体温 38 3 C白细胞计数25 胸片表现改善或无进展脓性痰消失PaO2 FiO2 250 停用抗生素时须满足所有上述标准 MicekST WardS FraserVJ KollefMH ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumonia Chest2004 125 1791 1799 VAP停用抗生素的策略 MicekST WardS FraserVJ KollefMH ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumonia Chest2004 125 1791 1799 VAP停用抗生素的策略 MicekST WardS FraserVJ KollefMH ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumonia Chest2004 125 1791 1799 痰培养与停用抗生素指征 停用抗生素指征临床治愈而非细菌学清除 假设5 在ICU患者发生呼吸机相关性肺炎 VAP 前常规进行下呼吸道标本的微生物培养鉴别VAP致病菌经验性抗生素治疗 危重病患者的细菌定植 收入ICU时细菌定植的比例为83 39 47 鼻咽拭子 支气管吸取物 胃液 PSBI组细菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌II组细菌革兰阴性肠道杆菌假单胞菌属 EwigS TorresA El EbiaryM F bregasN Hern ndezC Gonz lezJ Nicol sJM SotoL Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury incidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 198 危重病患者的细菌定植 EwigS TorresA El EbiaryM F bregasN Hern ndezC Gonz lezJ Nicol sJM SotoL Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury incidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 198 危重病患者的细菌定植 EwigS TorresA El EbiaryM F bregasN Hern ndezC Gonz lezJ Nicol sJM SotoL Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury incidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 198 危重病患者的细菌定植 细菌在上呼吸道的定植是下呼吸道细菌定植的独立危险因素入ICU时I组细菌定植OR9 9 1 8 56 3 随访时II组细菌定植OR23 9 3 8 153 3 既往应用抗生素I组细菌在下呼吸道定植OR0 2 0 05 0 86 II组细菌在下呼吸道定植OR6 1 1 3 29 EwigS TorresA El EbiaryM F bregasN Hern ndezC Gonz lezJ Nicol sJM SotoL Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury incidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 198 危重病患者的细菌定植 EwigS TorresA El EbiaryM F bregasN Hern ndezC Gonz lezJ Nicol sJM SotoL Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury incidence riskfactors andassociationwithventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1999 159 188 198 0 48 96 144 192 240 288 Hoursofmechanicalventilation 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 Probabilityofearly onsetpneumonia PtsnotcolonizedwithGroupIpathogens PtscolonizedwithGroupIpathogens P 0 02 VAP发生前的微生物学检查 目的 确定微生物学监测对于诊断呼吸机相关肺炎 VAP 及化脓性气管支气管炎 TBX 的价值患者 356名心脏手术患者微生物学监测方法 PSB ETA频率 心脏手术结束后 拔除气管插管前 手术后3天 以及每周一次终止时间 拔除气管插管 发生VAP或TBX 死亡 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 VAP发生前的微生物学检查 VAP诊断标准CXR出现新发浸润影或原有浸润影加重下列标准中2条或2条以上 发热 38 5 C 或低体温 6 TBX诊断标准脓性气管分泌物CXR没有肺炎导致的浸润影下列标准中2条或2条以上 发热 38 5 C 或低体温 36 C 白细胞升高 12x109 L 呼吸道分泌物细菌计数明显升高 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 VAP发生前的微生物学检查 VAP患病率7 87 28 356 发病率34 5例 1 000机械通气日TBX患病率8 15 29 356 发病率31 13例 1 000机械通气日 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 VAP发生前的微生物学检查 微生物学监测1626个标本平均每名患者4 56 2 8个标本 2 30 预测准确性VAP1 28TBX1 29 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 VAP发生前微生物培养结果 n 125 HayonJ FiglioliniC CombesA TrouilletJL KassisN DombretMC GibertC ChastreJ RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2002 165 41 46 VAP发生前微生物培养结果 n 102 HayonJ FiglioliniC CombesA TrouilletJL KassisN DombretMC GibertC ChastreJ RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2002 165 41 46 VAP发生前的微生物学检查 HayonJ FiglioliniC CombesA TrouilletJL KassisN DombretMC GibertC ChastreJ RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2002 165 41 46 VAP发生前的微生物学检查 致病菌仅能发现33 73 220 的致病菌呼吸道分离细菌的阳性预期值 72h 56 72h 13 患者对38 47 125 的病例完全没有帮助仅31 39 125 的病例致病菌完全吻合 HayonJ FiglioliniC CombesA TrouilletJL KassisN DombretMC GibertC ChastreJ RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2002 165 41 46 VAP发生前的微生物学检查 结论VAP发生前常规进行微生物检查仅能发现少量致病菌由于分离的多数细菌并不参与其后的VAP发病 因此培养结果常常引起误导耐药细菌在引发感染前能够分离到敏感性 70 不能作为经验性抗生素选择的唯一依据经验性抗生素治疗应当覆盖VAP发生前72小时内呼吸道分离出的细菌 HayonJ FiglioliniC CombesA TrouilletJL KassisN DombretMC GibertC ChastreJ RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2002 165 41 46 VAP发生前的微生物学检查 41名VAP患者 BAL培养确诊 既往下呼吸道标本分离出相同的致病菌 n 34 经验性抗生素治疗充分 n 34 既往下呼吸道标本分离出不同的致病菌 n 6 经验性抗生素治疗充分 n 4 既往没有下呼吸道标本 n 1 经验性抗生素治疗充分 n 1 经验性抗生素治疗充分38 40 95 MichelF FranceschiniB BergerP ArnalJM GainnierM SaintyJM PapazianL EarlyAntibioticTreatmentforBAL ConfirmedVentilator AssociatedPneumonia ARoleforRoutineEndotrachealAspirateCultures Chest2005 127 589 597 医院获得性肺炎 痰标本培养的临床意义 阳性结果提示意义有限阴性结果除外常见细菌停用抗生素不依赖培养革兰染色结果谨慎对待既往培养结果并不可靠 欢迎参加首届中法危重病医学研讨会 主办 中国病理生理学会危重病医学专业委员会 CSCCM 法语系危重病学会 SRLF 北京医学会危重病医学专业委员会 SCCM BMA 时间 2007年11月8日及9日地点 北京宣武区中环假日酒店 HolidayInn CentralPlazaBeijing 网站