糖尿病的诊治新观念

糖尿病的诊治 概述 糖尿病是一组以慢性血 葡萄 糖水平增高为特征的代谢疾病群 除了碳水化合物外 还有蛋白质 脂肪代谢异常 久病可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性损害 引起功能缺陷和衰竭 糖尿病已成为第三大非传染性疾病 糖尿病的发展仍然迅猛 已成为重要的公共健康问题 IDFDIABETESATLAS Seventhedition 2015年IDF糖尿病地图 全球发病率仍然迅猛 糖尿病患病人数居前10位的国家 地区 流行病学 2012年全球3 7亿 2030年5 52亿糖尿病人数最多的国家依次为中国 印度 美国 2007 2008年14省市调查提示糖尿病患病率9 7 9240万 IGT15 5 1 48亿 2013年9月 糖尿病患病率11 6 1 139亿 糖调节受损50 1 4 93亿 中国糖尿病患者的特点 中国糖尿病患者 城市 农村糖耐量异常 农村 城市以餐后血糖增高为主胰岛功能受损为主 病情较重肥胖者较少 肥胖程度较轻 体脂在不同种族中存在明显差异 临床表现 代谢紊乱症状群 三多一少 多尿 多饮 多食 消瘦还有乏力 皮肤瘙痒 视力改变并发症和伴发病反应性低血糖 8 很多病人由于以下疾病就诊时才发现糖尿病 高血压 冠心病 间歇性跛行皮肤瘙痒反复感染 伤口不易愈合不明原因的双眼视力减退中风蛋白尿男性性功能减退 9 糖尿病的慢性并发症与合并症 大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病 微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变 10 糖尿病的危害 11 发抖 出虚汗 心跳加快 头晕想睡 焦虑不安 饥饿 情绪不稳 头疼 四肢无力 视觉模糊 糖尿病急性并发症 低血糖 低血糖持续时间 6小时且症状严重者可导致不可逆转的中枢神经系统损害 12 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 由于胰岛素严重不足 引起代谢紊乱 酸碱平衡失调 导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱等 并伴有代谢性酸中毒 严重者可导致昏迷 13 糖尿病急性并发症 糖尿病非酮症高渗性昏迷 多见于2型糖尿病患者 伴有严重失水及显著高血糖 常伴有神经系统功能损害症状 严重者可发生昏迷 多无酮症或仅有较轻微酮症 实验室检查 尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索肾糖阈血葡萄糖 血糖 测定诊断糖尿病的主要依据葡萄糖耐量试验 OGTT 实验室检查 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸烟 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后1小时 2小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 实验室检查 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因钠 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 实验室检查 糖化血红蛋白A1 GHbA1 测定GHbA1c反映采血前8 12周血糖总水平 缺陷 血浆胰岛素 Ins 和C 肽测定意义 评价胰岛B细胞功能 胰岛素和C P释放试验胰岛抗体检查 GAD65 IAA ICA HbA1c越高 基础高血糖对总体血糖贡献度越大 Monnier及Riddle的研究均显示 基础高血糖对总体血糖贡献度随HbA1c增高而增大 提示大多数经OAD治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者应优先控制基础高血糖 MonnierL etal Diabetescare2003 26 881 885RiddleM etal DiabetesCare2011 34 12 2508 2514 HbA1c HbA1c MonnierL研究 RiddleM研究 基础高血糖对整体血糖贡献更大 PeterR etal DiabetesMetab 2013 39 4 337 342 与餐后高血糖相比 基础高血糖对HbA1c的贡献更大 其贡献度可高达82 2 对52例未接受治疗的2型糖尿病患者的血糖进行监测 并分析基础高血糖 餐后高血糖对HbA1c的贡献情况 HbA1c 9 0 HbA1c 7 0 诊断 1 有糖尿病症状 FPG 7 0mmol L或OGTT2hPG 11 1mmol L或随机血糖 11 1mmol L2 无糖尿病症状 再次复查达标 3 HbA1c 6 5 诊断 IGT 7 8mmol L 2hPG 11 1mmol LIFG 6 1mmol L FPG 7 0mmol L 2hPG 7 8mmol L 感染 应激状态下的血糖高不能诊断糖病 儿童DM诊断标准同上 22 2型糖尿病的自然病程 年 血糖 mg dL 胰岛素水平 2005InternationalDiabetesCenter Minneapolis MNAllrightsreserved 临床诊断 10 5 0 5 10 15 20 25 30 50 100 150 200 250 300 350 胰岛素抵抗 胰岛素水平 空腹血糖 餐后血糖 糖尿病发生 糖尿病前期 IFG IGT 代谢综合症 0 50 100 150 200 250 FBG 5 6mmol l时 人体 细胞数量明显减少 ButlerPC etal DiabetesCare2006 29 717 718 目的 研究人体 细胞数量与FBG关系 方法 对57名生前有血糖记录的肥胖者 31名非糖尿病 19名IFG 7名未用降糖药的糖尿病 进行尸检 取胰腺组织行胰岛素免疫组化 以 细胞体积代表 细胞量 细胞量和FBG关系用非线性回归分析 中国的研究 FPG 5 6mmol l时 胰岛素分泌减少 细胞功能下降 PangCan etal ChinMedJ 2008 121 2119 2123 旨在阐明糖尿病发生过程中FPG水平与胰岛素反应变化的相关性入选1192名上海门诊患者和社区居民 包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数 胰岛素曲线下面积 稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌 总胰岛素分泌和胰岛素抵抗 以多元回归分析评价胰岛功能变化 治疗 早期 长期 综合 个体化治疗5个要点 糖尿病教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 2012ADA EASD联合声明发布 经过几年的规划 讨论和审查 美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会共同撰写了治疗2型糖尿病的联合立场声明该联合声明于2012年4月19日在 DiabetesCare 及 EASD sjournal Diabetologia 上同时发布 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 2012年ADA EASD最新立场声明 药物选择要综合考虑五大因素 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 药物选择考虑顺序 疗效 HbA1c 低血糖体重不良反应花费 联合声明强调以患者为中心的个体化治疗 InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 2013国际四大糖尿病管理指南相继更新 强调T2DM患者需综合管理 DiabetesCare 2013Jan 36Suppl1 S11 66 doi 10 2337 dc13 S011EuropeanHeartJournal 2013 34 3035 3087AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 327 36 血糖控制目标 FPG 6mmol L餐后血糖 8mmol LHbA1c 6 5 或7 0 不再强调 一旦HbA1c 7 即需要修订治疗方案 认为HbA1c 7 达标治疗可能和以患者为中心的个体化治疗目标不一致 合理饮食的目的 保持合理体重 控制血糖 避免肥胖和营养不良维持胆固醇和甘油三酯处于健康水平预防糖尿病急 慢性并发症培养健康的饮食习惯和生活方式 三大营养素 碳水化合物蛋白质脂肪 碳水化合物 是人体主要的能量来源为脑组织 骨骼肌和心肌活动提供能量占全天总热量的50 60 主要来源为米饭 面包 馒头 面条 玉米等主食 此外薯类 豆类等食物也含较多碳水化合物 蛋白质 是维持生命和组成机体结构的重要物质基础占全天总热量的15 20 蛋白质为必不可少的营养成分 但是如果摄入过多也会导致血糖升高 脂肪增多 和加重肾脏负担主要来源为瘦肉 鱼虾 蛋白 乳制品 豆类等食物 脂肪 脂肪是维持机体正常功能所必需的 但是过多摄入对人体有害 尤其是饱和脂肪酸和胆固醇 应该限制摄入量占全日总热量的25 30 胆固醇应控制每日300毫克以下 一个蛋黄含胆固醇200毫克 已经能基本满足每日所需主要来源为动物脂肪 烹调用油 坚果等食物 适量摄入膳食纤维 膳食纤维是不能被人体吸收的多糖类物质 即富含植物性纤维成分的食物 但是不产生热量 膳食纤维的功效主要有降血糖 降血脂 保持大便畅通并减少饥饿感 膳食纤维可以延迟和抑制糖分的吸收 有利于血糖控制 减少口服降糖药和胰岛素的剂量 膳食纤维主要从粗粮 蔬菜及菌藻类中摄取 糖尿病患者应每天吃蔬菜并保证一餐粗粮摄入 每日需摄入纤维素20 35克 过多摄入膳食纤维可能影响肠胃功能 引起消化不良 因此应该适度食用 限制脂肪摄入 看得见的脂肪 炒菜用油脂 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋 以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱 油炸食品 色拉酱等富含蛋白质的食物如肉类 奶制品 蛋类等同时也含有大量脂肪 应适量摄入适合食用的油脂菜油 玉米油 葵花籽油 豆油 橄榄油 芝麻油 色拉油不适合食用的油脂动物油 猪皮 鸡皮 鸭皮 奶油 减少甜食的摄入 主食类食品占每日总能量的50 55 碳水化合物分为简单糖和复合糖 简单糖包括单糖和双糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 简单糖常见于蛋糕 饼干 饮料 巧克力 冰淇淋等甜食中 简单糖可以产生能量但不含其他营养物质 复合糖主要指米饭 面粉 土豆等食物 其中的淀粉不会使血糖急剧增加 并且体积大 饱腹感强 应做为身体能量的主要来源 豆制品 豆制品包括 豆浆 豆腐脑 豆腐 豆腐干 豆腐乳等 豆制品营养价值较高 但是不能替代米 面等主食 过量食用豆制品会引起血糖升高 消化不良 胃病者不适用 肾脏疾病者应少吃或不吃豆制品 蛋白质来源应以优质动物蛋白质为主 如何吃水果 血糖控制良好时可以适量食用水果 应将水果的热量计入每日总热量之内 吃水果最好在两餐之间做加餐用 既不至于血糖太高 又能防止低血糖发生 含糖量相对较低的水果 西瓜 苹果 梨 桔子 弥猴桃等 含糖量相对较高的水果 香蕉 红枣 荔枝 柿子等 食用水果时应配合血糖监测 血糖控制良好者饮酒的注意事项 空腹血糖 7 0mmol L者可适量饮酒每周饮酒1 2次不饮烈性酒啤酒200 375毫升 次葡萄酒100毫升 次血糖不稳定者禁忌饮酒 吸烟对糖尿病的影响 升高血糖 血压 加重糖尿病病情可能诱发心绞痛及心肌梗死与动脉粥样硬化的发生相关促使大血管及微血管并发症的发生与发展 运动对糖尿病患者的益处 让您精力充沛 缓解压力 提高胰岛素敏感性减轻胰岛素抵抗 减少身体的脂肪含量 保持体重 改善葡萄糖代谢 降低血糖 促进血液循环和心脏健康 改善心肺功能 增强肌肉力量和身体的灵活性 不适合进行运动治疗的情况 合并各种急性感染伴有心功能不全 心律失常 且活动后加重伴有严重糖尿病肾病 严重糖尿病足或严重的眼底病变新近有血栓形成有明显酮症或酮症酸中毒血糖 血压控制不佳有以下症状时 禁止运动 足部麻木或疼痛呼吸短促 眩晕或恶心胸部 颈部 肩部或下颚疼痛或发紧视物模糊或视野缺损时 运动时间的选择 应从第一口饭算起的饭后1小时开始运动 此时血糖较高 运动时不易发生低血糖 早晨运动时 只要运动持续时间掌握得当 无明显不适 亦可接受 只要有运动的观念 在平时的生活和工作中都可进行运动 运动时间和内容可以灵活选择 避开药物作用高峰 以减少低血糖的发生 如何掌握运动强度 每周3 5次 每次30分钟左右的中等强度运动 进行中等强度运动时 心率的简单计算方法 170 年龄自我感觉 周身发热 微微出汗 但不是大汗淋漓以上数据仅供参考 具体请与您的医生沟通 不同强度的有氧运动 糖尿病口服药物 1 胰岛素促泌剂 用于T2DM 磺脲类 SUs 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列波脲 格列喹酮 格列美脲主要副作用 低血糖 肥胖 原发性 继发性磺脲类失效 胰岛细胞损伤 心血管风险 磺脲类药物药代动力学 糖尿病口服药物 1 胰岛素促泌剂 用于T2DM 非磺脲类瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 米格列奈副作用 肥胖 低血糖 风险小 瑞格列奈药代动力学 服药后时间 分钟 0 100 200 瑞格列奈浓度 mg l 25 20 15 10 5 0 300 400 AcuteInsulinResponse 2stphase 4003002001000 01020406080100 Insulin pmmol l Time minnte 胰岛素的分泌模式 糖尿病口服药物 2 双胍类 用于肥胖者 不引起低血糖 机制 提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用降低肝糖输出改善胰岛素的敏感性苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 降糖片 糖尿病口服药物 二甲双胍 一线用药和联合用药中的基础用药副作用 胃肠道反应 罕见乳酸酸中毒禁用 肝肾功能不全严重感染 缺氧或大手术患者使用碘化造影剂前需暂停3天 糖尿病口服药物 3 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 TZD 格列酮类机制 激活PPAR 受体提高脂肪细胞 肌细胞 肝细胞对胰岛素的敏感性 罗格列酮 文迪雅 太罗 吡格列酮 瑞彤 糖尿病口服药物 3 胰岛素增敏剂 单独使用不增加低血糖风险副作用 水肿心衰风险增加骨质疏松长期安全性有待观察 糖尿病口服药物 4 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 机制 抑制多糖 双糖向单糖转化 抑制单糖的吸收 阿卡波糖 拜唐平 伏格列波糖 倍欣 米格列醇 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 糖尿病口服药物 4 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 单独使用不增加低血糖风险副作用 胃肠道反应少见肝损发生低血糖时需用葡萄糖或蜂蜜解救 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素及其类似物 适应症 2010中国2型糖尿病防治指南 T1DM T2DM血糖控制不佳者 HbA1c 7 0 磺脲类失效 T2DM 细胞功能明显减退者 新发病的T2DM 消瘦与T1DM难以鉴别时 胰岛素应为一线药物 病程中 包括新诊断的T2DM 出现无诱因的体重下降时 应尽量使用胰岛素 胰岛素及其类似物 适应症 2010中国2型糖尿病防治指南 特殊情况下 初发T2DM血糖过高 HbA1c 9 0 围手术期 感染等应激状态 妊娠和分娩 急性并发症 合并严重慢性并发症 某些特殊类型糖尿病 类固醇 GH 胰岛素及其类似物 类型动物胰岛素 RINPH 饱和PZI 非饱和人胰岛素 优泌林R N 70 30诺和灵R N 30R 50R甘舒霖30R 胰岛素及其类似物 类型人胰岛素类似物 lispro 赖脯Ins 优泌乐 优泌乐25aspart 门冬Ins 诺和锐 诺和锐30apidra 赖谷Ins 艾倍得glargine 甘精Ins 来得时 长秀霖detemir 地特Ins 诺和平 常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素 RI 15 60min2 4h5 8h速效胰岛素类似物门冬胰岛素10 15min1 2h4 6h赖脯胰岛素10 15min1 1 5h4 5h中效胰岛素 NPH 2 5 3h5 7h13 16h长效胰岛素 PZI 3 4h8 10h长达20h长效胰岛素类似物甘精胰岛素2 3h无峰长达30h地特胰岛素3 4h3 14h长达24预混人胰岛素30R 70 300 5h2 12h14 24h50R0 5h2 3h10 24h预混胰岛素类似物预混门冬胰岛素3010 20min1 4h14 24h预混赖脯胰岛素2515min30 70min16 24h预混赖脯胰岛素5015min30 70min16 24h 各种胰岛素的作用持续时间 LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 正常胰腺的胰岛素分泌曲线 基础状态 分泌1u 1高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 停止分泌 时间 4 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00 4 00 8 00 Breakfast Lunch Dinner 7550250 GlucoseBolusInsulinBaseInsulin SkylerJ Kelley sTextbookofInternalMedicine2000 血浆胰岛素 U mL Bestpractice researchclinicalgastroenterogy2002 3 16 475 492 更好地模拟生理性胰岛素分泌 应用更方便 CSII胰岛素类似物基础 餐时方案人胰岛素基础 胰岛素类似物餐时方案人胰岛素基础 餐时方案预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日两次预混人胰岛素每日两次基础胰岛素类似物每日一或两次NPH每日一或两次 胰岛素治疗方案的选择 国内外指南推荐1 2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 2010版 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者 可加用胰岛素治疗 2013AACE糖尿病综合管理路径 一线口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素 中国2型糖尿病防治指南 2010版 GarberAJ etal EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 36 两种不同的胰岛素治疗方案路径图 OAD治疗失败 预混2 基础起始 基础追加 1针 预混3 预混1 基础追加 2针 基础餐时 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013征求意见稿 中国2型糖尿病防治指南 指出 以下患者是短期胰岛素强化治疗的适合患者 短期胰岛素强化治疗的临床指征 对HbA1c 9 或空腹血糖 11 1mmol L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗 出现严重血糖代谢紊乱 简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗 胰岛素及其类似物 强化治疗1 CSII 持续皮下胰岛素输注 2 3 1 方案3 预混人胰岛素类似物 每日三次 CSII 持续皮下胰岛素输注 0 003 009 0012 0016 0020 0024 00 六段法的理论来源 胰岛素泵给药特点 胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率持续皮下胰岛素输注 CSII 是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素 胰岛素泵用量计算方法 用泵前总量 用泵总量 基础量 餐前量 每小时基础量 早 中 晚 80 50 50 1 24 20 15 15 青春期的儿童 因为生长发育 需要摄入更多热量 60 用于餐前量 40 用于基础率 六段法 3 1 方案 餐时胰岛素 基础胰岛素 3 1 方案 PlasmaInsulin U mL 3 1 方案 三餐前睡前门冬胰岛素甘精胰岛素赖脯胰岛素 地特胰岛素赖谷胰岛素 符合生理需要的胰岛素治疗方案 基础胰岛素疗法 McCallAL In LeahyJL CefaluWT eds InsulinTherapy NewYork NY MarcelDekker Inc 2002 193 222 BolliGBetal Diabetologia 1999 42 1151 1167 胰岛素水平 mU L 诺和锐 模拟生理性胰岛素分泌模式 0 10 20 30 40 50 60 70 胰岛素 mU L 正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素 NPH进餐 晚餐 NPH 早餐 午餐 时间 Polonsky etal JClinInvest1988 81 2 442 8LindholmA etal ClinPharmacokinet2001 49 9 641 649 3 1 方案 三餐前RI 睡前NPH 中性胰岛素 时间 h 0 0 6 12 18 24 0 5 1 5 2 5 1 0 2 0 Kleinetal DiabObesMetab2007 9 290 9Heiseetal Diabetes2004 53 1614 20 甘精胰岛素 诺和平 NPH药效学作用曲线 诺和平 甘精胰岛素 0 4U kg 0 3IU kg NPH胰岛素 2型糖尿病 葡萄糖输注率 mg kg min 注射中效 NPH 代替夜晚基础胰岛素分泌的差异 胰岛素及其类似物 临床常用胰岛素方案1 预混人胰岛素或人胰岛素类似物用量 0 2U Kg dQN或0 4 0 6U Kg dBid2 基础胰岛素 OAD用量0 2U Kg d 预混人胰岛素或人胰岛素类似物 优泌林70 30 精蛋白锌重组人胰岛素 诺和灵30R 50R 精蛋白生物合成人胰岛素 甘舒霖30R 重组混合人胰岛素 优泌乐25 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25 诺和锐30 门冬胰岛素30 预混人胰岛素类似物 预混人胰岛素 午餐 夜间 两种预混胰岛素的药代动力学特点 两种预混胰岛素的药代动力学特点 McSorleyPT etal ClinTher2002 24 4 530 9 动物胰岛素混合制剂 万苏霖30R早RI PZI 2 1 晚RI PZI 2 1 早RI NPH 1 2 晚RI NPH 1 2 胰岛素及其类似物 胰岛素的副作用 1 过敏2 水肿3 体重增加4 皮下硬结 脂肪萎缩 新型降糖药物 肠促胰岛素 GLP 1及GIP是肠道分泌的激素 可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60 左右 快速灭活限制了GLP 1的临床治疗价值 快速灭活 DPP 4 清除半衰期短 1 2min GLP 1必须持续给药 静脉注射 临床应用受限制应用 DruckerDJ etal DiabetesCare 2003 26 2929 2940 新型降糖药物 胰升血糖素样多肽1 GLP 1 受体激动剂1 刺激胰岛素分泌2 抑制胰升血糖素 减少肝糖原输出3 延缓胃内容物排空4 改善外周组织对胰岛素的敏感性5 抑制食欲和摄食6 促进 细胞增殖 减少凋亡 GLP 1全新独特作用机制 全面调节血糖 FlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 LarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 NauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 DruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 进食促进GLP 1分泌 GLP 1降血糖具有葡萄糖浓度依赖性的特点 Naucketal Diabetologia1993 36 741 4 均数 标准差 n 10 p 0 05 2型糖尿病患者 n 10 时间 分钟 时间 分钟 时间 分钟 人体自身GLP 1 输注 输注 输注 血糖 mmol L 血糖 mg mL 胰岛素 pmol L 胰高糖素 pmol L 安慰剂 新型降糖药物 优势 抑制食欲 减轻体重 葡萄糖依赖性促胰岛素及抑制胰高血糖素分泌 极少出现低血糖艾塞那肽 百泌达 Bid利拉鲁肽 诺和力 QdAlbiglutideQw 2013AACE 进一步推荐GLP 1RA作为仅次于二甲双胍的首要选择 AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 327 36 新型降糖药物 二肽基肽酶 DPP 抑制剂机制 GLP 1在体内DPP 可被降解 DPP 抑制剂可延长其作用时间磷酸西格列汀 捷诺维 利格列汀 欧唐宁 沙格列汀 安立泽 维格列汀 阿格列汀单独使用不增加低血糖风险 不增加体重 2型糖尿病高血糖治疗路径 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 458 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP 4 二肽基肽酸 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 糖尿病的标准治疗 制定综合控制目标 指毛细血管血糖 HbA1c 糖化血红蛋白 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 BMI 体质指数 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 457 考虑低血糖风险 个体化设定血糖控制目标 中华医学会内分泌学分会 中国成人2型糖尿病HbA1c目标的专家共识 中国医学前沿杂志电子版 2011 3 4 73 77 中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议 2013版中国T2DM防治指南 代谢综合征的诊断标准强调了腹型肥胖的重要性 老版指南 具备以下的3项或者更多 超重和 或 肥胖 BMI 25kg m2高血糖高血压血脂紊乱 新版指南 具备以下的3项或者更多 腹型肥胖 腰围男性 90cm 女性 85cm高血糖高血压空腹TG升高空腹HDL C降低 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 1型糖尿病治疗原则 LADA型糖尿病双C治疗 CSII和CGM3 1强化治疗 妊娠糖尿病 GDM 定义 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常产后6周需复查OGTT 重新确定诊断动物胰岛素 人胰岛素 门冬胰岛素 门冬胰岛素30 地特胰岛素口服药 格列苯脲 二甲双胍 拜糖平 THANKYOU