室速风暴病例分享

室速风暴病例分享 2017 01 05 患者58岁男性反复胸闷 气逼 心悸30年 再发加重7小时入院既往在10年前发现有2型糖尿病 未予以药物治疗 否认高血压病 高脂血症病史 平时未系统体检 近几天来食欲尚可 无腹泻 呕吐症状 有熬夜史 查体 神清 精神差 查体合作 全身皮肤湿冷 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿性罗音 心率尚齐整 未闻及杂音 血压80 50mmHg 腹平软 双下肢无浮肿 急诊入院时在急诊科的心电图 床边心电图 入科室后予以安定10mg静脉注射后 行200j电复律转为窦性心律 同时予以极化液输液补充钾镁 10分钟后室速再发持续 再次予以200J电复律 复查床边心电图 在两次电复律后 心电图维持窦性心律10多分钟后 再次出现室性心动过速 心室率为230次 分 予以5 GS20ml 胺碘酮150mgIV 之后予以胺碘酮1mg min维持静脉泵入维持窦性心律20分钟左右后 再次发作室性心动过速 室率为232次 分 再次予以5 GS20ml 胺碘酮150mgIV 之后转复为窦性心律 复查床边心电图 予以维持胺碘酮静脉泵入 补充钾镁溶液 复查空腹血糖9 28mmol l 血钾4 21mmol l 尿常规蛋白 尿糖 放免室肌钙蛋白I42 23ng ml 临床诊断 1 心律失常持续性室性心动过速心室电风暴2 心肌病可能3 冠心病可能4 2型糖尿病糖尿病性肾病CKD2期5 低钾血症 继续予以口服胺碘酮 门冬氨酸钾镁 曲美他嗪 监测血糖 电解质 肝肾功能 心肌酶等 拟安排内分泌科会诊 建议行冠脉造影检查排外冠心病 建议行心内电生理检查 患者自动出院 拟到上级医院诊治 室速 室颤风暴概念 室速 室颤风暴又称交感风暴 心室电风暴 VES 儿茶酚胺风暴 ICD电风暴 电风暴 是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常 是心源性猝死的重要机制 2004年VemalicaslanF等人提出这个概念 2006年ACC AHA ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 首次对心室电风暴做出明确的定义 24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和 或室颤 间隔窦性心律 通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群 2016年室性心律失常中国专家共识 24h内室速 室颤反复发作3次或3次以上 需要治疗干预以终止发作 室性心律失常中国专家共识中华医学会心电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会 病因 心室电风暴是一种恶性室性心律失常 多发生于器质性心脏病 植入型心律转复除颤器 ICD 后 非器质性心脏病及继发于各种急危重症 国内外心室电风暴的发生率报告高低不一 根据Israel等报道 已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25 国内报道心室电风暴中约有34 未发现器质性心脏病 国外对电风暴促发因素的研究发现 急性冠状动脉事件占14 电解质紊乱占10 心衰失代偿占19 其他或无明确原因占57 m 病因 病因 1 器质性心脏病1 1心脏解剖结构异常性心脏病1 2心脏解剖结构正常性心脏病1 3ICD电风暴2 非器质性心脏病3 医源性电风暴 1 器质性心脏病是电风暴的最常见病因 1 1心脏解剖结构异常性心脏病 急性冠状动脉综合征 心肌病 各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病 急性心肌炎 先天性心脏病 急性心包炎 急性感染性心内膜炎等 其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高 国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次 20d内电复律700余次 1 2心脏解剖结构正常性心脏病主要指原 特 发性离子通道病等遗传性心律失常 原发性长QT综合征 原发性短QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 特发性室性心动过速 家族性阵发性心室颤动 家族性猝死综合征等 该类心脏病的电风暴发生率高 可发生于任何时间 但由于总体人数较少 故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病 1 3ICD电风暴 根据报道 已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25 在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5 55次 甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次 5d内电复律和除颤 3000次 其诱因包括焦虑 心功能恶化 药物因素等 ICD电风暴 大量ICD患者发生焦虑 ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25 80 症状明显者15 40 极少数自杀 自毁 不 不 太痛苦了 2 非器质性心脏病 2 1 严重的非心源性系统性疾病包括 急性出血性脑血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症急性重症胰腺炎心脏型过敏性紫癜嗜铬细胞瘤危象急性肾功能衰竭等上述疾病通过严重自主神经功能紊乱 低氧血症 损害心肌因子 血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴 2 非器质性心脏病 2 2精神心理障碍性疾病该类患者在极度愤怒 恐惧 悲痛 绝望等状态时 由于儿茶酚胺过度分泌增加 冠状动脉痉挛或阻塞 自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴 2 非器质性心脏病2 3电解质紊乱和酸碱平衡失调 严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调 心肌细胞处于电病理状态 自律性增高 心室颤动阈降低 加剧原有的心肌病变 增加某些药物 如洋地黄 受体兴奋剂 抗心律失常药物等 对心肌的毒性作用 诱发心室扑动 心室颤动和电风暴 3 医源性电风暴医源性电风暴常在药物中毒 围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生 特别是当患者有心肌缺血 损伤 炎症 原发性或获得性离子通道功能异常或肝 肾功能不全时发生率更高 胺碘酮冠状动脉搭桥术后心脏再同步化治疗ICD术后双心室起搏肝移植等 在心室电风暴发作期 尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施 尤其对于室颤 极速型多形性室速等患者更为重要 过度频繁实施易致心肌损伤 心肌细胞凋亡 导致进行性心功能衰竭 加重心律失常的发作 因此 在治疗心室电风暴的过程中 不能完全依赖电复律 必须将电复律与药物治疗结合起来 在心律转复后 必须进行合理的心肺脑复苏治疗 以保证重要脏器的血供 1尽快电除颤和电复律 心室电风暴的处理 心室电风暴的处理 2 及时静脉应用有效的抗心律失常药物抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律 控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发 推荐应用药物 1 首选药物为 受体阻滞剂 常选用美托洛尔 2006年 室性心律失常的诊疗和SCD预防指南 ACC AHA ESC 指出 静注 受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法 使用 受体阻滞剂应注意 及时给药 给药越及时 控制病情所需的剂量越低 短时间内达到 受体的完全阻滞 剂量个体化 应用剂量应与患者体质量 对药物的敏感性 临床情况等综合考虑 心室电风暴的处理 推荐应用药物 2 次选为胺碘酮 必要时 受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用 3 无器质心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效 4 Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素 在病情稳定后 可选用口服异丙肾上腺素等 5 原发性短QT综合征首选奎尼丁 次选氟卡尼或维拉帕米 6 早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时可选用异丙肾上腺素等 室性心律失常中国专家共识中华医学会心电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会 急性期抗心律失常应用原则不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物 应用一种药物无效 应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律只用室速 室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物 心室电风暴的处理 3 植入lCD植入ICD是目前治疗和预防心室电风暴发作的最佳非药物治疗方法 尤对于不能完全去除交感风暴病因 如遗传性离子通道病等 的患者更为重要 已植入ICD发生电风暴者 1 去除相关诱因 约66 患者可由新发生或恶化的心力衰竭 抗心律失常药物的更改 合并其他疾患 精神焦虑 腹泻和低钾血症等诱发电风暴 2 同时应酌情调整ICD的相关参数和联合应用抗心律失常药物 心室电风暴的处理 4 射频消融应用射频消融成功治疗心肌梗死后的电风暴在2003年即有报道 近年来类似报道日益增多 导管消融可终止电风暴 挽救生命 改善预后 射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意 而长期疗效尚需联合应用相关药物和ICD等 1 血运重建2 改善心功能3 纠正电解质紊乱4 其他 5 针对病因和诱因的治疗 心室电风暴的处理 电风暴的处理 非同步电复律 VF Vf 无脉性VT同步电复律 AF Af VT 室上速等 假性交感风暴的定义 低血钾合并室性心律失常时使用胺碘酮导致室性心律失常恶化的临床综合征酷似交感电风暴Bta 受体阻断剂无效胺碘酮越用越重电风暴的病因不同 有效治疗药物或方法可能也不同 因此合理的定义应该是统称为电风暴 所谓交感风暴仅仅是电风暴中的一种类型缺血性电风暴可能利多卡因或胺碘酮治疗有效交感性电风暴倍它受体阻断剂治疗有效低血钾性电风暴补钾有效 而各类抗心律失常药物无效 有的药物甚至有害 补钾 补镁 停用胺碘酮 电复律有效 严重室性心律失常发生后 要尽早了解电解质的情况 低血钾时不使用III类药物参见王宁夫编写第94章假性交感风暴的诊断和处理 胡大一马长生主编 2011年心内科临床实践 低血钾与胺碘酮使用 已有人发现胺碘酮可以导致尖端扭转室速已有人提出使用胺碘酮时发生低血钾 因低血钾导致尖端扭转室速低血钾与胺碘酮两者是否有协同致心律失常的作用 低血钾时不宜使用胺碘酮 人所共知的道理但低血钾时很难避免使用胺碘酮 39 一种并非少见的容易误诊误治的临床现象 具有严重基础心脏病的患者 特别是心功能差的患者突然发生需要紧急处理的严重室性心律失常紧急药物治疗 处理诱因 电复律 器械治疗 紧急药物治疗不可避免各种抗心律失常药物无效 而且加重 甚至抢救无效事后 1 3小时 甚至更长 发现患者低血钾可能还有机会补钾治疗 也可能丧失了抢救机会 2020 3 11 40 2020 3 11 42 谢谢 请各位领导专家指正