帕金森病的非运动症状 武汉协和医院

1 帕金森病的非运动症状 熊念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科 肌张力障碍专病门诊每周五下午nianxiong 2 穆罕默德 阿里 被誉为是这个世界上最伟大的拳击手拳法多变 步伐灵活 出拳快速有力 体力充沛 动作协调IamfastthatlastnightIturnedoffthelightswitchinmyhotelroomandgotintobedbeforetheroomwasdark 奥运会上 他紧握火炬的手臂不住地颤抖 头也不由自主地微颤帕金森病 PD 一个疾病因为他而被人们所熟识 3 其女儿拉希德著书 我将扶持着你 不会让你跌倒 她在书中写到 端着一个盘子走路对一个普通人来说是一件再简单不过的事 但是对于一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战 因为 帕金森病患者无时无刻不在忍受着震颤 四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰阿里在序言中表示 帕金森症夺去了他的生命中很多乐趣最近 阿里不能说话 不认识人 4 帕金森病非运动症状 运动四主症 静止性震颤 运动迟缓 肌强直和姿势步态障碍非运动症状 NMS 是一类不直接影响运动功能的症状 包括精神行为异常 睡眠障碍 认知功能障碍 感觉异常 自主神经功能障碍等绝大多数PD患者都会出现不同类型及程度的NMS 98 PD患者至少存在一种NMS疲劳 58 焦虑 56 下肢疼痛 38 失眠 37 尿频与夜尿 35 便秘 72 夜尿 65 和认知功能障碍 62 5 5 NMS临床表现比较复杂 临床识别率较低NMS可能伴随疾病的进展出现在PD晚期 也可能先于运动症状出现在PD早期有些症状与运动症状相互影响 并影响运动症状的治疗有些症状尚无有效的治疗方法对PD患者的生活质量有显著影响 6 非运动性症状的组成和分类 7 病理基础 原发性非运动性症状黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和结构的直接或间接受损继发性非运动性症状抗帕金森病药物的不良反应所引起 8 首先在脑内开始吗 吸收毒素 吸入毒素 黑质并非首先受影响的部位 BraakStagesofCNSPathologyforPD 帕金森病病变 新认识 PD病理分级 Braak2003 帕金森病病理并非始于黑质致密部运动前期1 延髓 IX X运动神经背核 前嗅核 嗅球 中央网状带 嗅觉 运动前期2 延髓和桥脑被盖 尾状核 中缝核 巨细胞核 基底前脑和中间皮质 蓝斑下区合成物 睡眠 头痛 运动减少 情感运动前期3 中脑 黑质致密部 色觉 体温调节 认知 抑郁 背疼 期4 四主症 期5 新皮层 运动波动 频发疲劳 期6 新皮层 错乱 视幻觉 痴呆 精神症状 PD时间轴 11 R Bhidayasiri ParkinsonismandRelatedDisorders18S1 2012 S110 S113 NMS诊断治疗流程 认识 过程 仅仅起到一个线索的作用 诊断 过程定性问题 如何确认非运动性症状 分清是原发性还是继发性定量问题 确认后又如何量化非运动性症状并评估其严重程度 量表 ChaudhuriKR etal 2006 NMS治疗大致原则 药物治疗为主 同时辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗 1 辨证处理 对症加减 2 早期服药 改善症状 3 权衡利弊 调整用药 帕金森病痴呆 常见的NMS之一 患病率随PD病程的延长 年龄 而增加患病率为30 40 其累积发病率近80 早期认知功能减退主要表现为记忆力和逻辑思维能力下降 在工作患者会发现工作能力不如从前 以往能轻易记住或解决的问题 现在需要拿笔写下来常常被患者及家属忽视 尤其是年纪大的患者 记忆力下降大都被认为是老了 糊涂了 是正常现象 没有引起足够重视 延误了治疗 15 帕金森病痴呆 随着病情发展 认知障碍继续加重 伴发了一些精神症状 如行为异常 妄想 搅闹家人 与以往判若两人等 被认为 磨人 胡搅蛮缠 才想到是病态而就医停用潜在风险药物 抗胆碱药 B级 金刚烷胺 C级 苯二氮卓类 C级 等添加胆碱酯酶抑制剂治疗 利斯的明 A级推荐 多奈哌齐 A级推荐 加兰他敏 C级推荐 等 16 精神状态 40 晚期PD住院患者可有幻视幻视往往伴随或者促进认知功能障碍 被认为是帕金森病痴呆的一个预兆使用非典型抗精神病药物治疗 氯氮平 A级推荐 尽管可能与血液学不良事件相关需要监测 添加胆碱酯酶抑制剂 利斯的明 B级推荐 多奈哌齐 C级推荐 17 PD相关心理障碍 约60 70 的PD患者会合并心理疾病 抑郁和焦虑等 可出现在运动症状前白天寝食不安 坐卧不宁 夜间辗转反侧 无法入睡 勉强入睡后又经常很快醒来 往往不能被家人所理解 常认为患者没有忧愁之事 能走能动 何必这样心焦忧愁 面对患者的抱怨 家人常感到不理解 更使得患者的病情雪上加霜 18 PD相关心理障碍 中晚期PD患者不能自己变换体位 需要家里人帮助 而每个姿势又维持不能超过20分钟 必须再次更换 否则 抓心挠肝 痛不欲生 成为 磨人 的患者 既让家属不能理解 患者也不能原谅认同自己的行为 从而使焦虑和抑郁进一步加重选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等抗抑郁治疗 19 睡眠障碍 失眠 快速眼动睡眠期行为障碍 40 58 不宁腿综合征 7 9 20 8 日间过度思睡 15 50 应该去除和纠正相关诱因 运动症状控制不佳导致的失眠 要调整患者的抗PD药物 焦虑 抑郁诱发睡眠障碍的患者 使用抗抑郁及抗焦虑药物夜间睡眠障碍 适当应用镇静安眠药物 白天睡眠障碍 使用哌甲酯等精神兴奋性药物 对于RLS 睡前加用多巴胺能药物 伴发夜间精神症状的失眠患者 可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等 20 流涎症 流涎可出现在疾病的任何阶段抗胆碱能药物阿托品等可能有效 但不宜长期应用 且前列腺肥大青光眼等禁用 对心血管影响也较大A型肉毒毒素治疗安全有效 注射到腮腺和下颌下腺 可有效减少腺体分泌 一次治疗持续4 6月 疗效和抗胆碱药相当 局部治疗不良反应少 21 22 膀胱功能障碍 尿频 尿急 夜尿频多 夜间遗尿 尿失禁 排尿不尽感及排尿迟疑须接受相关检查以确定到底是PD还是前列腺增生 压力性尿失禁导致作用于膀胱括约肌的抗胆碱能药物可缓解尿频 尿急 如奥昔布宁等 对于排尿迟疑等膀胱排空障碍 应选用乌拉胆碱等药物一小部分合并膀胱过度活跃的PD患者中 通过向膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素可以减轻临床症状和尿流动力学变量 23 直立性低血压 避免诱因 如过量饮食 饮酒 睡前过量饮用咖啡 外界温度过高 血容量过低 服用诱发直立性低血压药物等增加盐摄入 1克 餐 可用于直立性低血压对症治疗头高脚低卧位睡眠 对部分患者可能会有效高腰弹力袜或腹带适当运动锻炼锻炼直立相关功能 如腿交叉 趾上抬 大腿肌肉收缩 弯腰等 24 便秘 发生率超过50 72 可出现在疾病任何阶段 随着PD运动症状的加重而愈加严重长期便秘导致生活质量低下 甚至会诱发肠梗阻 颅内压增高及脑出血等严重并发症停用抗胆碱能药 推荐增加水和纤维的摄入量 尽可能增加体力活动聚乙二醇溶液 补充纤维素如车前草 B级 或甲基纤维素和渗透性泻药 乳果糖 25 吞咽困难 吞咽困难可出现在疾病的任何阶段吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎 是帕金森病患者高病死率的一个重要原因 也是帕金森病病情加重的危险信号采取综合护理 尤其应加强留置胃管和吞咽功能训练 以有效改善帕金森病患者的吞咽困难 并防止因误吸而引起肺部感染 26 嗅觉障碍 可见于90 PD患者 临床表现为气味识别 气味阈值及气味分辨能力障碍 在获得PD诊断之前的2 7年 嗅觉障碍就已存在与病程 运动障碍的分期 严重程度以及是否使用抗PD药物均无关在PD的早期诊断 鉴别诊断及预测疾病转归方面具有重要作用由于特发性震颤 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性及Parkin基因突变的PD患者嗅觉基本上不受累 27 疼痛 慢性疼痛的发生率约为42 5 伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早 抑郁症状更严重 且生活质量更差肌肉骨骼痛 根痛或神经病理性疼痛 肌张力障碍相关性疼痛 静坐不能或坐立不安感导致的疼痛 原发性中枢性PD样痛对于肌强直所致疼痛 可采用多巴胺能药物 理疗及肢体功能锻炼 对于顽固性肌张力障碍性疼痛 抗胆碱能药物 巴氯芬及肉毒毒素局部注射等 28 29 疲劳 37 56 的患者存在疲劳 而在PD早期 疲劳患病率就高达30 疲劳随着PD症状的加重而恶化躯体疲劳 对PD患者给予左旋多巴 普拉克索和莫达非尼可改善精神疲劳 尚无有效的治疗措施对患者和照料者进行教育和辅导 或让患者参与一定量的体育锻炼 每天坚持慢走 增强平衡能力和协调性的锻炼 以及加强肌肉力量的锻炼等 30 肉毒毒素在PD中治疗进展 流涎症震颤 点头 摇头 上肢震颤 膀胱功能障碍疼痛 31 我将扶持着你 不会让你跌倒 帕金森症夺去了他的生命中很多乐趣 但他深信终有一天会有机会治愈这个病 而且较佳的治疗方法已经逐步显现 保持乐观积极的心态对帕金森患者很重要 药物并非唯一控制病症的方法 亲人朋友的心理支持对帕金森病患者有着特殊的价值 穆罕默德 阿里 32 谢谢 熊念华中科技大学附属协和医院神经内科肌张力障碍专病门诊每周五下午nianxiong 熊念博士自2006年起从事帕金森病和肌张力障碍发病机制和治疗的相关研究 2009 2011年在美国哈佛大学医学院研究和学习运动障碍病 主要擅长肌张力障碍 帕金森病 神经变性病 脑血管疾病 抑郁焦虑障碍 癫痫的诊断与治疗 以及肉毒毒素治疗面肌痉挛 眼睑痉挛 痉挛性斜颈和中风后痉挛性瘫痪 主持国家级科研课题2项 参与NIH课题和国家级 省部级课题多项 并在国际权威期刊发表多篇论文 其中SCI收录19篇 其中第一作者或通讯作者13篇