股骨头无菌性坏死

股骨头无菌性坏死 中医伤科学 骨病 广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室 内容要点 病名和概念病因与分类流行病学中医认识发病机制病理诊断治疗 一 病名 股骨头坏死股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死等 二 概念 骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡 继而 可能 导致股骨头结构改变引起塌陷 疼痛 和功能障碍的疾病 创伤性 股骨颈骨折多发 非创伤性 激素和酒精引起 特发性 原因不明 三 病因与分类 四 流行病学资料 发病率呈明显上升趋势 750万 主要原因髋部创伤患者增加糖皮质激素日益广泛应用酗酒人数不断上升 双侧患病 80 平均发病年龄36岁 SARS后发病率30 发病率难以下降我科每年收治超过100髋 激素性股骨头坏死 我科每年收治超过100髋双侧患病 80 男性发病的主要因素平均发病年龄 40岁 最小仅20岁 酒精性股骨头坏死 五 中医认识本病 主要优势对疾病认识上的整体观念激素乃药邪 易耗津动血酗酒乃久嗜辛辣 湿热蕴结痰湿内壅 阻滞筋脉 髓枯骨失濡养 而股骨头对缺血至为敏感 故而发为坏死 四 中医认识本病 主要优势 治疗上注重整体 中西医结合 药物与手术相结合治疗 注重治疗与康复相结合 强调以人为本 既注重坏死修复的影像改变 更注重生活质量的改善 主要不足对股骨头局部改变的认识手段有限对坏死的重要病理改变 塌陷 尚难以预防与纠正 四 中医认识本病 课堂问题1 中医认识股骨头坏死有何优势与不足 五 发病机制 创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确 支配股骨头的血管遭到破坏 李某女19岁 伤后 8月后骨折愈合 14月后头坏死 2年后坏死晚期 MRI 五 发病机制 非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血 发生坏死 六 病理 组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死 72小时 骨陷窝空虚 2周 骨小梁坏死 4周 关节软骨无改变 修复期早期为炎症反应骨髓充血 出血清除 纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡 骨陷窝空虚 骨小梁碎裂 周围的成骨细胞活化 成骨逐渐开始 六 病理 六 病理 结局 修复随髓内血管从远端向近端长入而进行 但其长入的速度及能力有限 mm 被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节 关节受力后股骨头易塌陷 关节软骨退变导致骨性关节炎 10月 21月 男27岁酒精 塌陷 骨性关节炎 10月 男48岁酒精 17月 塌陷 OA 典型股骨头坏死病理学改变 关节软骨 硬化带 肉芽带 软骨下坏死 正常骨小梁 10年后 男35岁酒精 完全修复 七 分期分型 Marcus Florida体系 分期Ficat分期 1980 Steinberg分期 1984 ARCO分期 1992 理想的分期 准确反映坏死的病理过程 阶段部位 范围 塌陷程度 指导治疗 判断预后 七 分期分型 我院的分期分型与ARCO分期基本一致核心 重视坏死部位 范围 塌陷程度有利于指导保髋治疗方法的选择有利于判断预后最近提出 围塌陷期 稳定等新概念 八 诊断 病史 髋部创伤 类固醇激素 长期酗酒等症状与体征 疼痛性质部位有其特点跛行早期后期单侧双侧各有不同髋关节活动功能障碍双下肢不等长 患肢肌肉萎缩臀中肌试验 托马氏征 八 诊断 X线诊断核磁共振 MRI 诊断同位素骨扫描 ECT 诊断CT诊断骨髓内压测定与骨内静脉造影髓芯活检 X线诊断最常用 最简单 最直观影像诊断手段反映坏死范围 部位 塌陷程度反映髋关节是否稳定根据关节间隙 推测软骨退变程度反映头臼增生 八 诊断 坏死范围 塌陷程度 软骨状态 关节稳定 动态X线片能反映坏死转归趋势鉴别诊断不可缺少确定手术方案主要依据 评价疗效重要手段摄片要求 清晰的双髋正 蛙位缺点对早期坏死敏感性差难以评估软骨及头内的稳定状态 八 诊断 男35岁激素 正位片塌陷不明显 蛙位片提示前方明显塌陷 MRI CT ECT的诊断价值MRI对早期坏死很敏感 特异性好 受金属物影响CT对早期诊断不具备优势 准确反映塌陷ECT对早期坏死比较敏感 不受金属物影响 可重复性差 特异性低 八 诊断 双侧股骨头坏死 左侧X片阴性 MRI阳性 张某女40岁 术后1年拔钉前 拔钉后10月 ECT头外上方冷区 10月MRI 课题问题2 诊断股骨头坏死 如何合理选择影像检查 九 治疗 非手术治疗 中医辨证主要证型 筋脉瘀滞兼证 肝肾不足湿热蕴结痰湿内阻药物 通络生骨胶囊系列药物 九 治疗 手术治疗微创手术 围塌陷期患者 髓心减压 打压植骨 腓骨支撑经典手术 塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者 游离血管束 血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良经典手术 塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者 头颈开窗 打压植骨 腓骨支撑全髋置换 晚期患者合并严重骨性关节炎 十 小结 临床常见 双侧为多严重致残 机理不清整体观念 中医优势诊断贵早 塌陷至重