肺部炎症影像学诊断

肺部炎症影像学诊断 石家庄市第三医院杨庆生2013年10月 一 儿童肺炎 呼吸系统疾病占儿科疾病的首位 约占儿科门诊病人的60 以上 其中以呼吸道急性感染最为常见 全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎 我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人 占全世界肺炎死亡儿童的10 肺炎 肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症 其共同的临床特点为 发热 咳嗽 气促 呼吸困难及肺部闻及固定的中细湿啰音 本病是儿童的常见病 同时也是儿童死亡病因的第一位 分类 1 目前常用的有六种分类方法 1 病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎2 病因分类 病毒性肺炎 从常见的有呼吸道合胞病毒细菌性肺炎 常见的有肺炎链球菌支原体肺炎 肺炎支原体引起 约占20 衣原体肺炎 沙眼衣原体 约占婴幼儿肺炎20 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因引起的肺炎 吸入 坠积 过敏 3 病程分类 急性肺炎 病程在1个月以内 迁延性肺炎 病程1个月 3个月为 慢性肺炎 病程超过3个月者为4 病情分类 按病情分为轻症和重症 轻症 以呼吸道症状为主 无全身中毒症状 重症 除呼吸系统症状较重外 还累及其他系统并且全身中毒症状重 分类 2 5 临床表现典型与否分类 a 典型性肺炎 包括肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌等细菌性肺炎b 非典型肺炎 包括支原体 衣原体 军团菌 病毒性等 新型冠状病毒属于特殊类型 禽流感肺炎 甲型H1N1肺炎 新生儿肺炎 6 发生肺炎的地区性分类 a 社区获得性肺炎b 院内获得性肺炎急性支气管肺炎 支原体感染 轻型 分类 3 支气管肺炎 支气管肺炎是累积支气管壁和肺泡的炎症 是小儿时期最常见的肺炎 2岁以内儿童多发 一年四季均可发病 病因发达国家中以病毒感染为主发展中国家则以细菌为主 肺炎链球菌为主 肺炎链球菌 人支原体 病毒 病理主要是肺组织的充血 水肿 炎性浸润 肺泡内充满分泌物 呈点片状的炎症病灶 细菌性肺炎以肺实质炎症为主 病毒性肺炎以间质炎症为主 当支气管 毛细支气管炎症时 可引起阻塞 肺不张 肺气肿 病理生理 见下图表 肺炎病理 生理示意图 病原体 细菌 病毒 上呼吸道炎症支气管炎肺炎毒素支气管粘膜水肿 管腔狭窄肺泡壁充血 水肿 渗出通气障碍换气障碍毒血症缺氧 CO2潴留 PaO2降低 PaCO2升高酸中毒心肌营养不良肺动脉高压 周围性 肠道出血微循环障碍 代谢性 肺循环阻力升高呼吸衰竭粘膜糜烂 休克呼吸性 中枢性 上皮脱落DIC或混合型 低钠血症中毒性肠麻痹颅内压升高 间质性脑水肿 右心负荷升高脑水肿 细胞性脑水肿 心力衰竭中毒性脑病中毒性心肌炎 PaCO2 又称二氧化碳分压 指物理溶解的二氧化碳所产生的张力 参考值33 46mmHg 4 39 6 25kPa 衡量肺泡通气情况 反映酸碱平衡中呼吸因素的重要指标 在呼吸性酸中毒时PaCO2 6 25KPa 临床表现 1 1 主要症状 发热 多为不规则发热 新生儿 重度营养不良儿可不发热或者体温不升 咳嗽 较频繁 在早期表现为刺激性干咳 恢复期咳嗽有痰 新生儿 1 2月小婴儿 可无咳嗽 而表现为口吐白沫 气促 多在发热 咳嗽后出现 全身症状 精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度腹泻 呕吐 2 体征 a 呼吸增快 40 80次 分 可见鼻翼煽动 三凹征b 发绀 口周鼻唇沟和指趾端发绀c 肺部罗音 早期呼吸音增粗或降低 以后可闻及固定的中 细湿罗音 病灶融合可出现实变体征 临床表现 2 3 重症肺炎表现 除出现呼吸道症状外 还累及循环 神经 消化系统而出现相应的临床表现 临床表现 3 1 循环系统1 心肌炎 面色苍白 多汗 心动过速 心音低钝 奔马律 心电图提示 ST段下移和T波低平或倒置 当出现心率加快 呼吸加快 呼吸困难 烦躁不安 肝大 此时应与心力衰竭相鉴别 临床表现 重症肺炎 2 心力衰竭a 呼吸突然加快 大于60次 分 b 心率增快 婴儿大于180次 分 幼儿大于160次 分 应除外发热 哭吵 缺氧所致的心率加快 体温每升高1度 心率可增快15次 分 c 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍灰 指 趾 甲血管充盈时间延长大于3秒 d 心音低钝 呈奔马律 颈静脉怒张 e 肝脏迅速增大 短时间内增大1 5cm以上 或肝大3cm以上 f 尿少或无尿 颜面眼睑或双下肢水肿 具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰 临床表现 重症肺炎 2 神经系统 中毒性脑病 a 烦躁 嗜睡 凝视 b 球结膜水肿 前囟隆起 c 昏睡 昏迷 惊厥 d 瞳孔对光反射迟钝或消失 e 呼吸不规则 呼吸心跳离解 有心跳无呼吸 f 脑膜刺激征阳性 脑脊液检查压力增高 余正常 a b提示脑水肿 伴其他1项以上者可确诊脑水肿 临床表现 重症肺炎 3 消化系统 食欲不振 恶心 呕吐 腹泻 严重时出现中毒性肠麻痹 消化道出血 4 弥散性血管内凝血 DIC 可表现为血压下降 四肢冰凉 脉速而弱 皮肤 粘膜及胃肠道出血 dic概念 由于致病因子的作用 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 机体内凝血酶增加 广泛微血栓形成 继而大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强 症状表现为出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血 临床表现 重症肺炎 并发症 肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重 体温持续不退或退而复升 全身中毒情况加重 应想到并发症 如 肺大泡 脓气胸 脓胸 的可能 常见于金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌感染 1 外周血检查白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高 核左移 中毒颗粒 病毒感染时白细胞正常或偏低 并见异型淋巴细胞 C反应蛋白 CRP 细菌感染时 浓度升高大于10 有诊断意义 C反应蛋白 正常参考值 10 L 如大于10 L为阳性 说明是细菌感染 辅助检查 1 辅助检查 2 2 病原学检查 细菌培养和涂片 气管吸取物 肺泡灌洗液 胸水 脓液 血液等 同时做敏感试验 病毒学检查 a病毒分离和血清学试验 只能做回顾性诊断 不能早期诊断 b快速诊断 各种特异性抗体 抗原的检测可早期快速地得到相应的致病的抗原及抗体 对早期诊断价值大 其他病原菌检查 a 肺炎支原体 冷凝集试验 1 64有诊断价值 支原体 MP 分离培养 MP Ig G Ig M的检测对诊断有诊断价值 通常有两种 一是IgM 二是IgG 前者阳性代表近期急性感染 后者代表既往有感染 b 衣原体 CT CP的抗体检测 3 X线检查 早期肺纹理增粗 继而出现小片状阴影 以双肺下野 中内带及心膈区为多 可融合成大片 可伴肺不张和肺气肿 可见脓气胸 肺大泡 辅助检查 3 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 正常胸片 间质性肺炎 正常胸片 脓气胸 正常胸片 肺脓肿 正常胸片 分三步 1 判断是否肺炎 临床典型的表现 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎改变即可作出诊断 但新生儿 小婴儿肺炎仅表现为气促 发绀 鼻扇 三凹征 口吐泡沫呛 可无发热 无咳嗽 肺部湿啰音不明显 2 判断病情轻重 除呼吸系统外的其他系统受累 或有无并发症 3 病原学检查 作病原学的检查 以便指导治疗 诊断 鉴别诊断 1 1 急性支气管炎 可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音 粗中湿啰音 当难与肺炎相鉴别时 按肺炎治疗 2 支气管异物 可根据异物吸入史 突发性呛咳 见吸入性凹陷 胸片见有肺气肿或肺不张作出鉴别 鉴别诊断 2 3 支气管哮喘 过敏体质 阵发性咳喘 双肺满布哮鸣音 咳嗽变异性哮喘 表现为持续性的咳嗽 无明显喘息发作 舒张实验有效 4 肺结核 肺部啰音常不明显 可根据结合接触史 结核菌素试验 结核中毒症状 血清结核抗体 阳性 大于100 X线胸片加以鉴别 病灶为上肺 治疗 1 原则 积极控制感染 改善通气功能 对症治疗 防治并发症等综合性治疗措施 1 一般治疗及护理 空气流通 呼吸道畅通 变换体位拍背 饮食以清淡应少量多餐 静脉内营养 纠正水盐电解质紊乱 防止交叉感染 2 抗感染治疗 1 抗生素治疗 a 使用原则 在用药前作培养和药物敏感试验 选用在肺组织中浓度较高的药物 重者患儿宜静脉联合用药 早期用药 联合用药 足量 足疗程 b 用药时间 用药至体温正常后的5 7天 症状体征 基本消失后3天 支原体至少用药2 3周 葡萄球菌用至体温正常后2 3周 总疗程6周 治疗 2 c 应按不同病原体而选择用药 肺炎链球菌首选青霉素或者阿莫西林 过敏者选用红霉素 金黄色葡萄球菌 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 耐药者选用万古或联用利福平 流感嗜血杆菌 首选阿莫西林加克拉维酸钾 或舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 首选头孢曲松或头孢噻肟 支原体和衣原体首选大环内酯类如红霉素 罗红及阿奇霉素 卡他莫拉菌首选 阿莫西林加克拉维酸 治疗 2 3 对症治疗 1 氧疗 鼻前庭给氧 浓度约40 面罩吸氧为50 60 2 气道管理 保持呼吸道通畅 祛痰剂 雾化吸入 支气管解痉剂的应用呼衰时气管插管 机械通气 治疗 3 二 成人肺炎 由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎 主要是表现为高热 寒战 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 预后良好 一 大叶性肺炎 病因和发病机制 肺炎球菌G 球菌有荚膜 在机体抵抗力降低时 进入到下呼吸道 在肺泡内繁殖 含多糖体的荚膜引起肺泡壁水肿 出现白细胞和红细胞渗出 1 可分为三个时期 充血 实变 红色肝变 灰色肝变 消散期 但不同时期可重叠 2 无肺组织坏死 溃疡 不留后遗症 3 近年来典型实变少见 4 极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全 形成机化性肺炎 病理变化 临床表现 1 好发于冬春季度 多为身体健康的青壮年 2 起病前有诱因 受寒 劳累 酗酒 上感 3 起病急 发热 寒战 头痛 肌肉痛 5 消化道症状 恶心 呕吐 食欲不振 腹泻 腹痛 6 一般体征 急性病容 呼吸频数 鼻翼扇动 面潮红 发绀 口周疱疹 临床表现 4 咳嗽 咳铁锈色痰 剧烈胸痛 右肺上叶大叶性肺炎 右肺下叶大叶性肺炎 左肺下叶大叶性肺炎 左肺下叶大叶性肺炎 右肺中叶肺炎 2020 3 10 45 2020 3 10 46 2020 3 10 47 右中叶肺炎CT片肺窗 右中叶肺炎CT片纵隔窗 2020 3 10 48 二 小叶性 支气管 肺炎 病理改变 支气管侵入 细支气管 终末细支气管及肺泡炎症临床表现 多继发于其他疾病湿罗音无实变体征X线 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影致病菌 肺炎支原体 病毒 球菌 军团菌等 2020 3 10 49 2020 3 10 50 三 间质性肺炎 病理改变 累及支气管及其周围组织 有肺泡壁增生及间质水肿为主的炎症临床表现 呼吸道症状多较轻 体征较少X线 肺下部不规则条索状 网状阴影 从肺门向外伸展致病菌 病毒 支原体 衣原体 卡氏肺囊虫等 2020 3 10 51 因上呼吸道病毒感染 向下蔓延所致的肺部炎症 呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播 儿童常见 成人少见 在非细菌性肺炎中 病毒性肺炎占25 50 引起肺炎的病毒为腺V 流感V 副流感V 呼吸道合胞V 水痘 带状状疱疹V等 四 病毒性肺炎 病毒性肺炎为吸入性感染 常有气管一支气管炎 单纯病毒性肺炎为间质性肺炎 肺泡间隔有大量单核细胞浸润 气道上皮受损 防御功能下降 可招致细菌感染 好发于病毒疾病流行季节 症状通常轻 发热 头痛 全身酸痛 后出现咳嗽 咽痛 小儿和老人症状较重 可出现休克 心力衰竭 血WBC可正常或稍低 中性粒细胞增高 痰涂片见单核细胞增多 痰培养常无致病菌生长 胸部X线检查可见肺纹理增多 小片状浸润或广泛浸润 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润 大片实变 胸腔积液少见 其诊断依据为临床症状和X线改变 确认有赖于病原学检查 包括病毒分离 血清学检查及病毒抗原的检查 患者 男 24岁病毒感染后引起ARDS 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 是指严重感染 创伤 休克等肺内外袭击后出现的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭 在对牛 猪 鸡 家猫和其他动物致病的冠状病毒中 突起 S 糖蛋白是病毒感染过程中吸附和穿入细胞的关键蛋白 S蛋白也会引起宿主的免疫反应 是疫苗的理想靶位 SARS病毒 RNA病毒 核糖核酸病毒 RNA病毒 严重急性呼吸道症候群又称SARS SARS病毒是一种冠状病毒 冠状病毒的特异性极强 即感染猪的冠状病毒不会感染牛 因此要找到SARS病毒的动物模型并非易事 因病毒可迅速变异 意味着研究SARS疫苗与研究流感疫苗一样困难重重 因此人群免疫力的获得仍是一个不容乐观的问题 病毒携带者 1 潜伏期病毒携带者 2 恢复期病毒携带者 暂时病毒携带者 症状消失后3个月仍排毒者 慢性病毒携带者 超过3个月者 3 健康病毒携带者 有待SARS病毒抗体检测和逆转录聚合链反应 RT PCR 检测确定 病理改变 典型的急性呼吸窘迫综合征的病理改变 两肺不同程度的弥漫性肺泡损害 有透明膜形成 肺间质泡沫形成细胞和多核细胞多见 在肺的不同部位可见肺泡早期和纤维化期弥漫性损害 早期损害以肺泡水肿和透明膜形成为特征 纤维化期可见肺泡腔内出现细胞纤维粘液渗出物 肺间质纤维化 型肺泡细胞增生和肺泡间隔增厚 发热 通常为高热 偶有畏寒和寒战 头痛 疲乏 肌痛 恶心 呕吐 腹泻 干咳 呼吸困难 肺部湿罗音 白细胞减少 淋巴细胞减少 血小板减少 CD3 CD4 CD8均明显下降 其下降程度与病情呈正比 血小板进行性下降 有DIC趋势 影像学表现 早期局灶性渗出 逐渐发展为弥漫性斑片状间质性渗出 可表现为不同程度的片状 斑片状浸润影或呈网格状改变 重症患者可呈大片状阴影 病变常呈多叶或双侧改变 肺部影像常与症状体征不一致 2003年6月13日 SARS胸部CT表现 鉴别诊断 不典型病例需与以下疾病鉴别 干酪样肺炎 肺结核史 结核中毒症状 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下 密度不均 消散缓慢 且可形成虫噬样空洞或肺内播散 抗感染治疗无效 抗结核治疗有效 确诊 痰中找到结核杆菌 2 其他病原体所致的肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 续 鉴别诊断 3 急性肺脓肿 咳嗽 咳大量脓臭痰 X线显示脓腔及气液平面 续 鉴别诊断 男性53岁高热2周 咳黄色浓痰 肺脓肿 7月2日 7月2日 8月3日 8月3日 男性53岁咳嗽咳浓痰高热3周 肺脓肿 4 肺癌 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显 一般不发热或仅低热 刺激性干咳 咯血 声嘶 胸痛 体重下降等常见 影像学 反复同一部位炎症 阻塞性肺炎 肺门淋巴结肿大及肺不张 确诊 痰脱落细胞病理检查 纤维支气管镜活检 经皮肺穿刺活检等 续 鉴别诊断 中央型肺癌阻塞性肺炎 女58岁右侧乳癌术后放疗10年后 放射性肺炎 女33岁右侧乳癌术后放疗8个月 放射性肺炎 女性 40岁 咳嗽 发热3周 军团菌性肺炎 男性 61岁 咳嗽咳痰发热20天 HIV感染合并细菌性肺炎 女性 38岁 反复咳嗽咳痰咯血15年 支气管扩张 男性37岁 反复咳嗽 咳痰5年加重伴呼吸困难1周 支气管扩张 男性 39岁 吸入汽油后7年 反复咳嗽咳脓痰 吸入性肺炎 谢谢