病毒性肝炎、艾滋病、肺结核

第七篇传染病概要 第一节传染病概述 一 传染病的概念传染病是指病原生物感染人体后产生的具有传染性的疾病 病原生物包括病原微生物 如朊毒体 病毒 细菌 立克次体 衣原体 真菌和螺旋体等 和人体寄生虫 如蠕虫和原虫等 二 传染病流行的基本条件1 传染源2 传播途径3 易感人群 三 传染病的基本特征1 有特异性病原体2 有传染性3 有流行病学特征4 有感染后免疫 常见病原体 HIV 狂犬病毒 疟原虫 血吸虫 四 传染病分类 1 按管理制度分 甲类 强制管理传染病鼠疫 霍乱 乙类 严格管理传染病严重急性呼吸系统综合征 SARS 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 丙类 监测管理传染病流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病 2 按传播途径分 呼吸道传染病 消化道传染病 血液体液传染病 虫媒传染病等 3 按病原体分 1 病毒性传染病 2 细菌性传染病 3 朊毒体性传染病 4 立克次体性传染病 5 螺旋体性传染病 6 寄生虫性传染病 五 传染病的治疗 一 病原治疗1 抗生素主要针对细菌感染2 化学制剂用于治疗细菌感染和寄生虫病3 抗毒素如白喉抗毒素和破伤风抗毒素二 对症治疗高热 降温 抽搐 镇静 脑水肿 脱水 休克 抗休克等等 六 传染病的预防 一 管理传染源早发现 早诊断 早隔离 早治疗 二 切断传播途径注意个人卫生和环境卫生 强调粪便管理 加强饮食卫生 保持空气流通 杀灭媒介昆虫 三 保护易感人群预防接种是最有效的措施 第二节病毒性肝炎 流行病学 1 传染源甲型肝炎传染源为急性期患者和隐性感染者 以后者更多见 戊型肝炎的传染源与甲肝相似 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎的传染源是急 慢性患者和无症状病毒携带者 病因与发病机制 目前已知的嗜肝病毒有五种 HAV 甲 HBV 乙 HCV 丙 HDV 丁 和HEV 戊 发病机理 HAV 早期 病毒在肝细胞中大量增殖及CD 8细胞毒性T细胞的杀伤作用共同造成肝细胞损害 后期则以病理性细胞免疫损害为主 抗HAV是保护性抗体 HBV 急性期 病毒抗原刺激机体的免疫系统进行识别和清除 造成了肝细胞免疫性的损伤 慢性患者 乙肝病毒的抗原与肝细胞膜结合产生新的抗原即肝细胞膜特异性脂蛋白 LSP 也引起自身免疫反应 另外HBV可产生基因突变或氨基酸序列的变异 也是造成慢性病变因素之一 HCV 与HBV相似 抗HCV是非保护性抗体 HDV 对肝细胞有直接损害作用 也有宿主免疫性损伤 与HBV重叠感染后 使肝损害加重 并易发展为慢性活动性肝炎 肝硬化和重型肝炎 抗HDV是非保护性抗体 HEV 通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用 引起肝细胞的炎症或坏死 机体产生的抗HEV持续时间短 保护意义不大 HAV电镜图 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 HCV模式图 HDV HDV是一种缺陷RNA病毒 需HBV或其他嗜肝DNA病毒 如WHV 的辅助才能复制 表达抗原及引起肝损害 流行病学 1 传染源甲型肝炎传染源为急性期患者和隐性感染者 以后者更多见 戊型肝炎的传染源与甲肝相似 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎的传染源是急 慢性患者和无症状病毒携带者 2 传播途径甲型肝炎主要由粪 口途径传播 水源或食物污染可致暴发流行 戊型肝炎传播途径与甲肝相似 乙型肝炎以血液 体液传播为中心环节 通过输血 注射 手术 药瘾注射 透析 器官移植 性行为 父婴母婴传播 破损的消化道黏膜等途径而传播 丙型肝炎和丁型肝炎的传播途径与乙肝相似 3 易感人群凡是未隐性或显性感染过肝炎病毒 也未接种过有关疫苗的人都是易感者 临床表现 1 急性肝炎 1 急性黄疸型肝炎 2 急性无黄疸型肝炎2 慢性肝炎 1 慢性迁延性肝炎 2 慢性活动性肝炎3 重型肝炎 肝衰竭 1 急性重型肝炎 2 亚急性重症肝炎 3 慢性重型肝炎4 淤胆型肝炎 巩膜黄染 皮肤黄染 一 肝掌 二 蜘蛛痣 图肝硬化 大体照片 图肝硬化 大体照片小视野 图肝硬化 染色后低倍镜照片 腹水 辅助检查 肝功能检查 1 反映肝细胞损伤的项目当肝细胞膜受损或细胞坏死时 ALT AST ALP GT等这些酶含量升高 并反映肝细胞受损情况及损伤程度 各种急性病毒性肝炎 血清ALT最敏感 而在慢性肝炎和肝硬化时 AST升高程度超过ALT 当AST ALT的比值越大 损害越严重 在重症肝炎时 由于大量肝细胞坏死 血中ALT逐渐下降 而此时胆红素却进行性升高 即出现 胆酶分离 现象 常常是肝坏死的前兆 在急性肝炎恢复期 如果出现ALT正常而 GT持续升高 常常提示肝炎慢性化 患慢性肝炎时如果 GT持续超过正常参考值 提示慢性肝炎处于活动期 2 反映肝脏分泌和排泄功能的项目病毒性肝炎 溶血性黄疸等 都可出现总胆红素 TBil 升高 肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸 即直接胆红素与间接胆红素均升高 而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主 3 反映肝脏合成贮备功能的项目肝脏合成功能下降 使总蛋白 TP 白蛋白 A 降低 球蛋白 G 升高 A G比值下降或倒置 凝血酶原活动度 PTA 降低 40 是重症肝炎的诊断依据 4 反映肝脏肿瘤的血清标志物甲胎蛋白 AFP 是原发性肝癌的相关抗原 对慢性乙型肝炎 丙型肝炎等患者应重视此项目的检查 辅助检查 病原学检查 甲型肝炎 抗 HAV IgM 有早期诊断价值 可用免疫电镜检测粪便中甲型肝炎病毒 HAV 颗粒 PCR检查血及粪便的病毒HAV RNA 丙型肝炎 作抗 HCV HCV RNA等检测 免疫组化法检测肝组织HCV抗原为较特异的方法 丁型肝炎 作HDAg和抗 HDV及HDV RNA检测 免疫组化法检测肝组织HDAg 戊型肝炎 可检测抗 HEV 免疫电镜法检测粪便或胆汁中HEV抗原 免疫荧光法检测肝组织内的HEV抗原 HBV抗原抗体系统常见检测结果的临床分析 HBsAgHBeAg抗 HBs抗 HBe抗 HBc结果分析 HBV感染或无症状携带者 急慢性乙肝或无症状携带者 IgM IgG 急慢性乙肝 大三阳 IgG 既往感染 小三阳 需结合HBV DNA判断其传染性 IgM IgG 急慢性感染 不同阶段恢复期 急慢性感染 不同阶段恢复期 IgM IgG 乙肝窗口期 既往感染已恢复或接种过疫苗 辅助检查 反映肝脏肿瘤的血清标志物 甲胎蛋白 AFP 是原发性肝癌的相关抗原 慢性乙型肝炎 丙型肝炎等患者应重视此项目的检查 治疗 病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法 各型肝炎的治疗原则均以足够的休息 合理的营养为主 辅以适当药物 避免饮酒 过劳和损害肝脏药物 一 急性肝炎 急性肝炎尤其是甲肝和戊肝 一般为自限性 多可完全康复 以一般治疗及对症支持治疗为主 一般不采用抗病毒治疗 但急性丙型肝炎容易转为慢性 早期应用抗病毒药可减少转慢率 可选用干扰素或长效干扰素 疗程24周 如早期应用干扰素300万U 皮下注射或肌注 隔日1次 3 6个月为一疗程 可同时加用利巴韦林治疗 二 慢性肝炎 1 一般治疗足够休息 合理饮食 心理治疗等 2 药物治疗 1 改善和恢复肝功能 2 免疫调节 3 抗肝纤维化 4 抗病毒治疗 三 重症肝炎 1 一般支持疗法2 促进肝细胞再生3 并发症的防治4 人工肝支持系统 ALSS 5 肝移植 四 淤胆型肝炎 早期治疗同急性黄疸型肝炎 黄疸持续不退时 可加用泼尼松40 60mg d口服或静脉滴注地塞米松10 20mg d 2周后如血清胆红素显著下降 则逐步减量 预防 1 控制传染源急性患者应隔离治疗至病毒消失 慢性患者和病毒携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小 凡现症感染者不能从事食品加工 饮食服务 托幼保育等工作 2 切断传播途径重点抓好水源保护 食品卫生 粪便管理等 对切断甲型和戊型肝炎的传播有重要意义 对乙型和丙型肝炎 重点在于防止通过血液和体液的传播 3 保护易感人群主动免疫是接种甲肝和乙肝疫苗以获特异性免疫力 乙肝的被动免疫则注射乙肝免疫球蛋白 HBIg 第三节艾滋病 概述 艾滋病是获得性免疫缺陷综合征 acquiridimmunodeficiencysyndrome AIDS 的简称 是一种慢性致命性综合征 已成为当今世界最为关注的公共卫生问题和社会问题 每年12月1日是世界艾滋病日 至今尚无特别有效的预防和治疗方法 病因与发病机制 HIV为一种逆转录病毒 retrovirus 分HIV 型和HIV 2型 它们又有各自的亚型 世界各地的AIDS主要由HIV 1型引起 HIV 2型主要在西非呈地方性流行 均为单股RNA病毒 球形或椭圆形 外有类脂包膜 包膜上是刺突蛋白GP120和跨膜蛋白GP41 内有圆柱状核心 含RNA逆转录酶 DNA多聚酶 结构蛋白等 电镜下的艾滋病毒 HIV侵犯CD4 免疫细胞 首先依靠GP120识别靶细胞膜上CD4分子 再在GP41的协助下 使HIV进入宿主细胞 在逆转录酶的作用下 将RNA反转录成DNA 形成DNA复制中间体 在整合酶作用下 整合到宿主细胞DNA上 成为前病毒 在感染初期 机体免疫功能尚好 还能清除部分病毒 表现为血清抗体阳性 保持一段时间的无症状病毒携带状态 若前病毒被某些因素诱导或激活 则DNA转录成RNA 并翻译合成病毒所需的蛋白质 装配新的病毒颗粒 释放出来再感染其他细胞 HIV在细胞内大量复制 导致CD4 免疫细胞和其他易感细胞死亡 使机体细胞免疫和体液免疫功能遭到严重破坏 最终发生免疫缺陷 临床上表现为各种机会性感染和继发性肿瘤的发生 流行病学 一 传染源艾滋病患者和无症状病毒携带者 病毒存在于血液及各种体液 如精液 子宫阴道分泌物 唾液 泪水 乳汁和尿液 中 均具有传染性 二 传播途径 1 性接触是本病的主要传播途径 欧美地区曾以同性和双性恋为主 但由于异性恋传播比同性恋传播涉及面要广泛得多 故异性恋传播对社会人群威胁更大 2 通过血液传播静脉药瘾者共用针头 输入含病毒的血液和血制品等均可传播 3 母婴传播感染本病毒的孕妇可通过胎盘或分娩过程中及产后哺乳传染给婴儿 4 其他途径职业暴露如医务人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受传染 应用病毒携带者的器官移植或人工受精亦可传染 三 易感人群 人群普遍易感 高危人群有同性恋者 性乱交者 静脉药瘾者 多次接受输血及使用血制品者等 临床表现 HIV感染人体后分为四期 潜伏期长 2 10年 期 急性感染期 约有70 的感染者在感染后2 4周出现类似流感样的症状 有喉痛 发热 疲劳 肌肉痛 关节痛 盗汗 腹泻 全身淋巴结肿大 皮肤出现斑丘疹 荨麻疹等 症状将持续2周左右会自然消失 尔后进入下一期 期 无症状期 临床上没有症状 血清中能检出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白抗体 有传染性 持续2 10年或更长 平均5年 期 持续性全身淋巴结肿大综合征期PGL 除腹股沟淋巴结以外 全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大 淋巴结反应性增生 持续肿大3个月以上 期 艾滋病期 此期病人出现5种表现 体质性疾病 有发热 消瘦 慢性腹泻等ARC的表现 且症状较 期严重 除淋巴结肿大外 还有肝脾肿大 神经系统症状 有头痛 癫痫 进行性痴呆 下肢瘫痪等 严重的各种机会性感染 如卡氏肺孢菌 隐球菌 念珠菌 结核杆菌 弓形虫 疱疹病毒 EB病毒等病原体造成的呼吸系统 消化系统 神经系统等方面的感染 继发性肿瘤 如卡波济肉瘤 非霍奇金病等 免疫缺陷并发的其他疾病 如慢性淋巴性间质性肺炎等 HIV急性感染 口腔毛状白斑 EB病毒感染 带状疱疹 单纯疱疹 生殖器疱疹 寻常疣 隐球菌病 结节性痒疹 卡波济肉瘤 卡波济肉瘤 小腿卡波济肉瘤 艾滋病淋巴瘤 卡氏肺孢菌肺炎 泰国的艾滋病病人干尸展 辅助检查 血清HIV抗体 期时常为阴性 从 期开始 血清HIV抗体阳性 随着病情进展 CD4淋巴细胞逐渐减少 CD4 CD8的比值愈来愈小于1 0 HIV核酸检测 逆转录酶测定等都有特异性诊断价值 各种机会性感染和继发性肿瘤引起的病理变化可通过X线 CT等发现 痰 血等相应标本可作病原体的分离鉴定 诊断 1 流行病学资料是否属高危人群 有无可疑接触史 2 临床资料有不明原因的发热 乏力 消瘦 长期腹泻 多处淋巴无痛性肿大 机会性感染 卡波济肉瘤等 3 辅助检查资料血清HIV抗体阳性 病毒分离阳性 HIV核酸检测及逆转录酶测阳性等可以确诊 治疗 1 抗病毒治疗 高效抗逆转录酶病毒联合疗法HAART又称鸡尾酒疗法 临床疗效已得到肯定 是通过三种或三种以上的抗病毒药物联合使用 既可阻止艾滋病病毒复制 又能防止体内产生抗药性的病毒 1 抗病毒药物1 核苷酸类逆转录酶抑制剂 NRTI 2 非核苷酸类逆转录酶抑制剂 NNRTI 3 HIV蛋白酶抑制剂 PI 4 HIV整合酶抑制剂 II 5 融合抑制剂 2 抗病毒治疗方案1 首选方案 2NRTI 1NNRTI 或 2NRTI 1PI 例如AZT 齐多夫定 或D4T 司他夫定 3TC 拉米夫定 EFV 依非伟伦 或NVP 注意AZT与D4T有拮抗作用 不要同时使用 此方案服药次数和服药量相对较少 病人的依从性较好 但若产生耐药性 则使用替代方案 2 替代方案 1NRTI 1NNRTI 1PI 或 3NRTI 1PI 例如AZT 或D4T NVP 或RTV 3TC TDF D4T IDV 2 免疫治疗 1 白细胞介素2 IL 2 2 粒细胞集落刺激因子 G CSF 及粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 3 干扰素 型干扰素 IFN IFN 型干扰素 IFN 3 并发症的治疗4 支持及对症治疗5 预防性治疗 预防 1 控制传染源对病人和无症状病毒携带者 应采取血液体液的隔离措施 健全艾滋病感染的监测系统 加强国境检疫 2 切断传播途径普及艾滋病防治知识 严禁毒品注射 取缔娼妓 禁止性乱 提倡使用安全套 确保血源安全 杜绝医源性感染 建议婚检 避免母婴传播 3 保护易感人群艾滋病疫苗正在积极研制中 温家宝总理看望艾滋病病人 第四节肺结核 概述 肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性传染性疾病 痰中排菌的患者是传染源 主要经呼吸道传播 有低热 消瘦 乏力等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统表现 若及时诊断 合理治疗 大多可以临床痊愈 流行病学 1 传染源痰中排菌的患者是传染源 排菌量愈多 与他人接触时间愈长 传染性愈大 2 传播途径 呼吸道感染是主要途径 经飞沫传播是最常见的方式 咳嗽 特别是打喷嚏所产生的飞沫直径小 最易在肺泡沉积 病人随地吐痰 痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬 亦可造成吸入感染 感染的次要途径是经消化道 3 易感人群 未受过结核菌自然感染 隐性感染 显性感染 或人工感染 接种卡介苗 者 都为易感者 但感染后是否发病 取决于两方面因素 一是结核菌的毒力 二是机体的免疫力 毒力强和 或机体抵抗力下降 或产生了以 型超敏反应为主的免疫应答 则会发病 目前的易感人群包括部分社会弱势群体 艾滋病感染者 接受免疫抑制剂治疗的患者等 病因与发病机制 1 免疫反应 细胞免疫 2 超敏反应 型 迟发型 引起两者抗原成分不同 但免疫与超敏反应常同时存在 免疫反应对人体起保护作用 而超敏反应则通常伴有组织破坏 临床表现 症状呼吸道症状有咳嗽 咳痰 咯血 严重者可有胸痛 胸闷或呼吸困难 痰量不多 有空洞时可较多 有时痰中有干酪样物 约1 3 1 2肺结核有咯血 大量胸腔积液或纤维空洞型肺结核并发肺心病时 可有呼吸困难 全身症状常有低热 盗汗 纳差 消瘦 乏力 女性月经不调等 二 体征病灶小或位置深者多无异常体征 范围大者可见患侧呼吸运动减弱 叩诊浊音 呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音 大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音 锁骨上下及肩胛间区的罗音 尤其是湿罗音往往有助于肺结核的诊断 临床类型I型 原发型肺结核II型 血行播散型肺结核III型 继发型肺结核1 浸润型肺结核2 空洞型肺结核3 结核球4 干酪性肺炎5 纤维空洞型肺结核IV型 结核性胸膜炎V型 肺外结核 辅助检查 一 结核菌检查痰中找到TB菌是确诊本病的主要依据 金标准 痰菌 说明病灶开放性 活动性 具传染性 方法 涂片法 直接涂片 厚涂片法 集菌法 痰培养 聚合酶链反应 PCR 法 病人可间歇排菌 故应连续多次查痰 抗酸杆菌染色 结核杆菌 二 影像学检查 肺部X线检查可早期发现肺结核 是肺结核分型的依据 也能对病变的部位 范围 性质 发展情况和治疗效果作出诊断 胸部CT对小或隐蔽性病变 观察病变范围及病型鉴别等均有帮助 右上肺野斑点状 条状阴影 边界清楚 密度较高 双肺浸润型肺结核 三 结核菌素 PPD 试验 是应用结核菌素来测定机体对结核杆菌是否有细胞免疫能力及引起超敏反应的一种皮肤试验 在前臂屈侧皮内注射PPD5IU 48 72小时观察 若红肿硬结大于5mm为阳性 表示曾有结核感染或接种过卡介苗 红肿硬结大于15mm或局部出现水疱为强阳性 一般表示体内有活动性结核病灶 阴性反应一般表示未感染结核杆菌 但感染初期 机体免疫力低下者 使用免疫抑制剂者等可为阴性 结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人 诊断 1 流行病学资料询问卡介苗接种史 有无与开放性肺结核病人接触史 既往疾病史等 2 临床资料是否有相应的症状 体征 3 辅助检查痰检 影像学检查 PPD试验等有助于诊断 尤其是痰检是确诊的最特异性方法 治疗 一 化疗是治疗与控制结核病最有效的手段 目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗 DOTS WHO将其与控制传染源并列为控制结核病两大战略 1 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程 2 常用化疗药物 1 全杀菌剂 INH和RFP 2 半杀菌剂 SM和PZA 3 抑菌剂 EMB PAS等 常用药物 作用机制 副反应和注意事项 3 化疗方案 WHO推荐的短程化疗方案 已证实与传统的标准化疗方案疗效相同 但必须具备两个条件 一是短程化疗至少要有三种杀菌剂组成 二是要全程督导 督导的含义为 政府的承诺 痰涂片镜检 看服 药 到口 不服不走 作好记录 持续免费抗结核药的供应系统 建立登记 报告和评价的监控系统 概括地称为全程督导短程化疗 DOTS 国家防痨规划的结核病化疗方案 二 对症治疗 一 中毒症状在联合应用抗结核药同时使用皮质激素 二 咯血中等量以上咯血一般应用垂体后叶素止血 三 手术治疗 预防 1 控制传染源积极治疗患者 做好患者痰液消毒 用具消毒 居室空气紫外线照射消毒工作 2 切断传播途径勿随地吐痰 保持环境空气清洁和流通 饮用严格消毒灭菌的牛奶 3 保护易感人群接种卡介苗是预防结核最有力的措施