手术权限申请表.doc

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手术医师手术权限申请审批表姓名性别年龄最高学历职称获现职称后从事临床工作时间申请时间所在专科专业身份证号资格证号进修情况执业证号联系电话申请手术医师级别（）低年资住院医师高年资住院医师低年资主治医师高年资主治医师低年资副主任医师高年资副主任医师主任医师申请手术级别（）级手术级手术级手术级手术新手术申请理由：（包括个人能力、诊治病种) 科室讨论意见：科主任签名：年月日专家小组意见：医教部签章：年月日管理委员会意见：主任：年月日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。 2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。

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