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项痹病(颈椎病)诊疗方案(2015版)开远市中医医院针灸推拿科一、诊断(一)中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001-94) 并参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南 1、有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 2、多发于35岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者,往往呈慢性发病。 3、颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,上肢麻木。 4、颈部活动功能受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。 5、X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有凿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。中医病名:项痹病(TCD编码:BGS000)西医病名:颈椎病。(ICD-10编码:M47.221) (二)西医学诊断标准参照2010年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。西医病名ICD-10编码为M50.302。(1) 颈型:具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征;影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄,少有骨赘形成。(2) 神经根型:具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/ 和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合;排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。(3) 椎动脉型:曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;旋颈试验阳性;影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生;除外其他原因导致的眩晕;颈部运动试验阳性。(4) 交感型:诊断较难,目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者,如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。(5)脊髓型:出现颈脊髓损害的临床表现;影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄,并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫;除外进行性肌萎缩性脊侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。(6)混合型:同时存在以上两型或两型以上的症状及体征 (三)疾病分期 1、急性期:发病1周内。临床主要表现为颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以腱肢拖住患肢,影响睡眠,或见胸闷心悸,或有发作性剧烈眩晕,甚者头部不能转动,恶心,呕吐等。2、缓解期:发病1-2周。临床主要表现为颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受,时有胸闷,头痛眩晕缓解,劳累后仍有头部昏沉感。 3、康复期:发病2周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在,受凉或劳累后症状加重,无明显头昏头痛及恶心感。 (四)中医症候诊断 1、风寒湿袭型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。2、气滞血瘀型:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦涩。3、痰湿阻络型:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。4、肝肾亏虚型:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少津,脉弦。 5、气血亏虚型:头晕目眩,面色苍白。心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。 二、治疗 治疗总则:实者泻之,虚则补之 (一)针灸治疗 治疗总法:疏经活血、通络止痛 针灸主穴:风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、肩髃、臂臑、手三里、列缺、合谷。(1)风寒湿袭型:加取患侧风门、外关。(2)气滞血瘀:加血海、太冲、阿是穴。(3)痰湿阻络:百会、率谷、内关、足三里、丰隆。(4)肝肾不足:百会、率谷、肾俞、三阴交、太溪。(5)气血亏虚:内关、足三里、脾俞。针刺后,用相应的电针来代替手法刺激,并用红外线灯或TDP照射代替灸法。取针后再拔火罐5-10分钟即可。每天一次,10天为一个疗程。(二)推拿手法治疗 治疗总法:理筋整骨,通络止痛 主穴:风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、列缼、合谷。1、松解类手法(1)基本手法:头颈部用一指禅推法、点按法;肩背部用滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等,可选择上述一种或几种放松颈肩背部的肌肉,时间可持续3-5分钟。 (2)间歇拔伸法:患者仰卧位,一手托住颈枕部一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续2-3分钟,可反复1-3次。 2、在基础类手法的基础上,现在多采用颈椎小关节紊乱调整推拿即颈椎微调推拿。 (三)中药汤剂内服 (1)风寒湿袭型 治法:祛风散寒,祛湿通络。 方药:桂枝加葛根汤组成:葛根30g 桂枝15g 白芍20g 大枣(擘)15g 生姜3片 甘草6g (或加秦艽15g 威灵仙15g 鸡血藤15g 羌活10g) 煎服法:每日一剂,水煎,取汁600ml,分三次温服。中成药:天麻丸、疏风定痛丸(2)气滞血瘀 治法:活血行气,通络止痛。 方药:桃红四物汤加减组成:桃仁10g、红花10g、当归15g、川芎15g、生地10g、赤芍12g、甘草10g、(或加秦艽15g、威灵仙10g、鸡血藤15g、羌活15g、葛根20g、桂枝10g)煎服法:每日一剂,水煎,取汁600ml,分三次温服。中成药:独一味胶囊、云南白药胶囊。(3)痰湿阻络 治法:祛湿化痰,通络止痛。方药:选用半夏白术天麻汤加减 组成:半夏12g、天麻12g、茯苓15g、橘红10g、白术15g、甘草6g等 煎服法:每日一剂,水煎服,取汁600ml,分三次温服。中成药:天麻醒脑胶囊(4)肝肾亏虚 治法:补肝益肾,通络止痛 方药:壮骨益髓汤或补阳还五汤加减。 。 组成:熟地20g、杜仲12g、黄精15g、仙灵脾15g、菟丝子15g、骨碎补10g、牛膝15g、茯苓15g、山药12g、金樱子10g、芡实10g、枸杞子15g、生甘草6g煎服法:每日一剂,水煎服,取汁600ml,分三次温服。 中成药:补肾健骨合剂、骨疏康胶囊(颗粒)等(5)气血亏虚 治法:补中益气,养血通络 方药:选用黄芪桂枝五物汤加减。 组成:黄芪30g、芍药15g、桂枝15g、生姜3片、大枣5枚(擘)(或加党参15g、鸡血藤30g、当归15g、川芎10g、熟地15g)等 煎服法:每日一剂,水煎,取汁600ml,分三次温服。 中成药:补中益气丸(四)其他中医治疗:1、中药贴敷:急性期用活血镇痛酒贴敷;缓解期及康复期用壮腰健肾酒贴敷,每日一次,一次5-10穴。2、穴位注射法:采用当归、野木瓜、等注射液,在病痛部位选穴,每穴注入0.51毫升。每隔13日注射1次。 3、牵引疗法:患者坐于牵引椅上,套上牵引带,并分别固定于患者枕部和下颌部,头部略前倾15度,次牵引重量约5-15公斤,以后逐渐加重量,最大重量不超过自身体重的1/4,每次20-30分钟,每日1-2次。如患者感觉在牵引时疼痛加重,或牵引后出现症状反而加重的情况,应及时停止牵引,而行人工仰卧位牵引 4、中医热奄包治疗:疼痛局部,温经通络止痛。 5、中药熏药治疗:颈肩部,以通络止痛6、温针:痛点,以温经通络止痛。7、小针刀治疗:当经过针灸、推拿等中西医治疗疗效不佳时,再选用小针刀治疗。(五)西医对症输液、服药及物理治疗(如:红外线照射、中频药物透入、电磁疗法等可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等)。三、调摄护理1、枕头与睡眠:枕头中央应略凹进,高度为1216cm,颈部应枕在枕头上,不能悬空,使头部保持略后仰。习惯侧卧位者,应将使枕头与肩同高。睡觉时,不要躺着看书,不要躺在沙发上看电视,也不要长时间将双手放在头上方。2、避免做颈部过伸过屈活动:脊髓型颈椎病患者,在洗脸、刷牙、饮水、写字时,要避免背部过伸过屈活动。3、告诫病人注意颈部防寒保暖,避免负重,坚持导引功锻炼,如常我科自编的“颈椎操”。4、注意观察病人疼痛性质、程度以及全身症状,活动时采取正确的动作和姿势,颈围固定,可在颈围保护进行活动。四、中医治疗效果(一)评价标准参照中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1001.9-94)。(二)疗效评估方法参照疗效标准,通过对比治疗前后症状、体征等进行评价(1)治愈:颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失,上肢疼痛麻木及神经根压迫体征消失,无明显头昏头痛及恶心感,各种活动基本自如,恢复发病前的劳动力水平。 (2)有效:颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失基本消失,上肢疼痛麻木及神经根压迫体征明显改善,劳累后偶有颈项部不适感,眩晕明显减轻,头颈位置性眩晕加重现象消失,劳累后有颈项部不适和眩晕加重现象。(3)未愈:颈项肩背疼痛、肌肉紧张无明显好转,眩晕、头痛及其它症状无明显好转。五、中医治疗难点 1、部分患者由于职业关系,长期伏案工作,或长时间使用电脑,或长时间驾车等致使颈部处于紧张状态,虽然经过治疗后症状消除,但回到工作岗位后不久容易复发。2、先天颈椎畸形以及由于颈椎变形导致椎管狭窄的患者,治疗效果不理想。3、部分患者由于颈部肌肉过于单薄,经过推拿等治疗矫正变形的颈椎,但颈部肌肉不能稳定椎体,故治疗后又容易复发。六、针对难点的中医治疗应对思路1、对职业性的项痹病患者,在来就诊时,除了给予相关的治疗外,还要特别给予颈椎护养指导,工作期间作颈部放松,自我按摩等,并教授我科自编的颈椎操。2、主要通过推拿手法尽可能地将变形的椎体矫正,扩大或代偿性扩大狭窄的椎管,通过针灸理疗等治疗辅助对颈部神经血管的减轻刺激,从而达到减轻或消除相应的症状。3、颈椎椎体稳定性较差的患者,也主要使用颈椎微调手法进行治疗,在做完治疗后要及时戴上颈托以稳定颈椎的组织结构,并指导患者多作颈椎操锻炼:如飞燕式抬头以增强颈部肌力。
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