血液透析相关突发事件应急预案.doc

血液透析相关突发事件应急预案目 录1.透析患者发现传染性疾病的应急程序32.透析器破膜的应急预案33.透析中发生休克的应急预案44.无肝素透析发生凝血的应急预案55.透析过程中静脉血肿的应急预案66.静脉内瘘发生血栓的应急预案67.动静脉穿刺针孔渗血的应急预案88. 临时穿刺桡动脉的应急预案89. 深静脉留置导管感染的应急预案910.深静脉留置导管内血栓的应急预案1011.首次使用综合症的应急预案1112.透析中致热源反应的应急预案1113.透析中发生溶血的应急预案1214.透析中发生空气栓塞的应急预案1315.透析机出现空气报警预案1416.管路破裂的应急预案1417.透析时电源中断的应急预案1518.透析时水源中断的应急预案1619.水质异常的应急预案1620.医疗纠纷预案1721.停电和突然停电的应急程序血透室1822.停水和突然停水的应急程序1923.发生地震时的应急流程2024.发生火灾时的应急流程2125.透析中低血压2226.肌肉痉挛2327.恶心和呕吐2428.头痛2429.胸痛和背痛2530.皮肤搔痒2531.失衡综合症2532.心律失常2633.水机故障2734.医院感染流行或暴发趋势时处理预案28血液透析相关突发事件应急预案 血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某些意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施，可有效的将透析风险化解到最小，从而保证病人的安全，提高医疗护理质量。按照血液净化标准操作规程第三篇相关规定要求，制定本预案。1.透析患者发现传染性疾病的应急程序1.透析患者出现乙肝、艾滋病等传染病，立即采取相应隔离措施，使用专用透析机透析并与其他透析患者分区，其他与该患者密切接触的患者复查肝炎等。2.患者所用的物品按消毒隔离要求处理，用过的透析器、血液管路严格按感染性医疗废物要求处理。3.按照传染病的管理办法上报。2.透析器破膜的应急预案一、发生原因1.重复使用的透析器未经压力检测。2.短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3.透析器本身质量不合格。二、破膜表现透析机漏血报警（Blood Leak)，透析液颜色变红。三.破膜预案破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化，如果TMP0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP0说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器。将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上。开始正常透析。四、预防措施1.单位时间内超滤量要适中，不可过多。2.复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析噐的消毒液。3.选用质量好的透析器。3.透析中发生休克的应急预案一、发生原因严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。三、处理原则1.低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。2.危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。四、预防措施1.根据血容量的监测确定干体重，超滤总量体重的。2.做好宣传工作,透析间体重增长1KG/日。3.透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量。4.加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。5.危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。6.严格掌握透析适应症。4.无肝素透析发生凝血的应急预案一、发生原因当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网下腔出血时，常采用无肝素透析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因，常发生透析器及管路的凝血现象。二、凝血前表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。三、应急预案1.当无肝素透析3-4小时时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不停血泵的性况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血），将动脉管路夹住停止引血，立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水。2.严密观察透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵。3.打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可拔丢弃动脉管路上的少量血液。四、预防措施1.用肝素盐水100mg/1000ml循环吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素盐水。2.再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。3.根据凝血性况每天30或60min一次阻断血流，用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。4.求高通量、高血流速透析。5.透析过程中静脉血肿的应急预案一、 发生原因患者血管纤细、梗化、末梢循环较差、操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤血、肿胀。二、 血肿表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。三、 应急预案1.当透析过程中静脉突然肿胀疼痛时,立即停止血泵,将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固。2.此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水50ML快速推入，患者无疼痛感，发展局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免。四、预防措施1.对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。2.透析前用热水袋保暖（尤其冬天）,使血管扩张,有利于穿刺。3.透析开始应缓慢提升血流速度,使静脉逐渐扩张。6.静脉内瘘发生血栓的应急预案一、发生原因患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。二、血栓表现内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。三、应急预案1.血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓（护士操作）方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。2.侵入性血管内溶栓术，即在X线下导将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医生操作）3.用带气囊的导管取栓术（医生操作）四、预防措施1.内瘘术后34周使用，不可过早穿刺。2.动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3.避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔1530min,压力适中，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触及振颤）4.透析中、后期防止低血压。5.根据患者凝血情况调整肝素用量，必在时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6.不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。7.经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出发现异常立即就诊。8.经常活动瘘肢体，如握拳运动，皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥23次/日。7.动静脉穿刺针孔渗血的应急预案一、 发生原因粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁损害伤，弹性减低，针孔愈合欠佳造成渗血。二、 渗血表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。三、 应急预案1.在渗血处用纱布卷压迫。2.用冰块发展史部冷敷。3.在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4.局部覆盖创口贴。5.用4-5根无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。四、预防措施1.采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。2.穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。3.根抿患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。8.临时穿刺桡动脉的应急预案一、发生原因急诊血透患者（尤其是不同意插管的患者）临时建立血管通路，常采用桡动脉直接穿刺的方法。二、应急预案取患者右臂使其伸直，以桡骨茎突为体表坐标，触摸到桡动脉的搏动处为针尖部位，此处是桡动脉与掌浅支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺时以300角在针尖部位下方1.5cm处进针，此处桡动脉位置较浅，上面仅被有皮肤、浅筋膜，穿刺时不易滑动。三、失败原因桡动脉在较长的一段内均能触及搏动，走行较深，周围组织松软，如果以桡动脉最强处进针，穿刺时易滑动，针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿，搏动感减弱或消失，会尖再向前移动就很难掌握方向，造成穿刺失败。9.深静脉留置导管感染的应急预案一、发生原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。二、局部感染的表现及处理表现：导管出中处红肿、疼痛、脓性分泌物。处理：1.用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹（询问有无汽油过敏吏），再用清水纱布擦去汽油。2.插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。3.消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。4.每日按上述方法消毒处置一次。三、全身感染的表现及处理表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。处理：1.留取血培养做细菌学检查。2.根据验结果给予相应的抗生素治疗。3.如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管。四、预防措施1.经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。2.活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。3.颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。4.股脉置管的患者下肢不得弯曲900，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。5.用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6.插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。10.深静脉留置导管内血栓的应急预案一、发生原因患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。二、血栓表现当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血血液抽出三、血栓预案1.先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。2.如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.3.如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。四、预防措施1.封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。2.用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。11.首次使用综合症的应急预案首次使用综合症是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为A型和B型。一、发生原因透析器膜激活补体系统，可引起过敏反应。另外透析器残留的环氧乙烷（ETO）消毒剂也可引起过敏反应。二、临床表现A型表现：在透析开始发20-30min内（多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。处理原则：立即停止透析，弃去体外血，给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。B型表现；在透析开始1h内出现胸痛、背痛。处理原则：不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血。三、预防措施1.用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。2.选用生物相容性好的透析膜。3.透析前使用抗组织胺药物。12.透析中致热源反应的应急预案一、发生原因复用的透析器及管路消毒不充分、水处理系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。二、发热表现透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热T380c以上，持续2-4h,血Rt检查白细胞与性粒细胞均不增高，血培养（-）。三、处理方法1.病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射,如是寒颤不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射.2.病人出现高烧时给予对症处理如肌注柴胡或冰袋物理降温.3.如果透析后2-3天体温仍高应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗。四、预防措施1.复用透析器时应用专用的复用机,有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。2.水处理系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。3.透析时应严格执行无菌枝术。13.透析中发生溶血的应急预案一、发生原因血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高面穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。二、溶血表现血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。三、溶血预案1.立即停止血泵，夹住血路管道。2.溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃。3.对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。4.给予氧气吸入。5.贫血较重者给予输新鲜务液。6.明确溶血原因后尽快恢复透析。四、预防措施1.定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。2.防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。3.血管路与穿刺针应配套使用。4.透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。5.防止异型输血。14.透析中发生空气栓塞的应急预案一、发生原因多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。二、临床表现患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、紫绀严重者昏迷和死亡。三、应急预案1.立刻夹住静脉管道关闭血泵。2.置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。3.当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。4.给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。5.静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微环。四、预防措施1.透析管道连接方向正确。2.预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。3.避免在血液回路上输血输液。4.禁止使用空气回输血液的方法。15.透析机出现空气报警预案一、发生原因1.空气进入血管路。2.血流量不足，动脉压低产生气泡。3.静脉壶液面过低。二、报警表现透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。三、处理原则1.降低血流速为100ml/min。2.夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。3.提升静脉壶液面至空气探测器以上。4.静脉壶内泡沫较多时，给予75%洒精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面张力使其消散。5.空气报警解除后,并闭补液口,打开动脉管路,提升血流速恢复透析状态。四、预防措施1.体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。2.输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。3.提升静脉壶液面使其高于空气探测器。16.管路破裂的应急预案一、发生原因1.管路质量不合格2.血泵的机械破坏3.各接头衔接不紧4.止血钳造成的破损二、破裂表现破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血三、应急预案1.出现渗血时应立即回血，将管路的血回干净2.将新管路用生理盐水预冲后更换3.各衔接部位要紧密4.如果失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白5.当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量6.密切观察生命征，采取相应的措施四、预防措施1.上机前严格检查管路的质量2.密切观察机器及管路的运转情况，发现渗血及时处理3.定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师17.透析时电源中断的应急预案一、发生原因突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现停电报警、血泵停止。三、停电预案1.在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。2.要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。3.如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不心忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-30min。四、预防措施1.血透室应双路供电。2.定时对透析机进行检修维护。18.透析时水源中断的应急预案一、发生原因驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。二、停水表现透析机低水压报警（Lower Water）三、停水预案1.立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2.寻找故障原因，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析。四、预防措施1.血透室应双路供水或备有蓄水罐。2.定期维修驱水泵、输水管。3.定期对水处理机进行维护。19.水质异常的应急预案一、发生原因1.反渗机出现故障2.预处理系统没定时反冲3.没按时消毒及维护二、临床表现患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌三、应急预案1.病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因2.由水质异常造成的并发症停止透析3.及时更换水处理系统4.明确原因后尽快恢复透析四、预防措施1.水处理系统每半年维护一次，每个月消毒一次2.每年检测水质（化学污染物）情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准3.每季度检测内毒素1-2次4.发现异常立即处理20.医疗纠纷预案一、发生原因1.医护人员法律意识及自我保护意识不强。2.违反医疗护理各项操作规程。3.对各项规章制度如岗位职责、查封制度、医疗安全制度等没有落实到实处。4.发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺。5.在透析前向病人及家属解释不全面，对透析风险未明确告知。6.医护人员在病人及家属面前随便议论同行人。二、纠纷预案1.一旦发生医疗事故争议，需立即通知科领导，同时报告医务处，不得隐瞒。并积极采取补救措施，挽救患者的生命。2.完好封存现场，包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒应液、透析机、穿刺针等，立即封存并检验。3.由医务处根据患者或亲属的要求决定封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。4.对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在死亡48h内进行，若不愿尸解应做签字或记录。5.科领导及医务处共同指定接待病人及家属的人员，由专人解释病情。6.当事科室由科领导需在24h内就事实经过以书面报告上报至医务处，并根据要求拿出初步处理意见。7.遇病人及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗工作正常秩序者立即通知保卫处到场，按治安管理原则办理。三、预防措施1.加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习医疗事故处理条例等有关的管理制度。2.不断健全并认真落实各项规章制度。3.加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告知等。4.抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在先6h之内追记，并加以注明。5.严格使用一次性透析耗材，有卫生部的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度。21.停电和突然停电的应急程序血透室及时通知护士长、工程师、总务科、有关部门，协助其查找停水原因，尽快维修，根据情况及时向有关领导汇报，夜间与总值班联系接到停水通知后 突然停水时 立即将透析改为旁路或进行超滤除水程序，必要时回血保留血管通路，待水压正常后重新上机加强巡视，安慰病人 22.停水和突然停水的应急程序及时通知护士长、工程师、总务科、有关部门，协助其查找停水原因，尽快维修，根据情况及时向有关领导汇报，夜间与总值班联系可与总值班联系接到停水通知后 突然停水时 立即将透析改为旁路或进行超滤除水程序，必要时可回血结束透析，或回血，保留血管通路，待水压正常后重新上机加强巡视，安慰病人23.发生地震时的应急流程-血透室组织病人撤离病房，疏散至广场、空地处情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻地震来临停血泵，分离透析机和患者关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全注意维持秩序，安慰病人，防止有人趁火打劫，注意保护生命及国家财产安全24.发生火灾时的应急流程血透室发现火情火势难以控制时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位立即呼叫、组织灭火，同时报告院保卫科及上级领导，夜间电话通知医院行政总值班火势较小，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救停血泵，分离透析机和患者护送病人安全撤离关闭邻近房间的门窗，减少火势扩散走安全通道，勿乘电梯切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器设备及重要科技资料事后清点上报25.透析中低血压是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1） 采取头低位。（2） 停止超滤。（3） 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：（1） 容量相关性因素：包括超滤速度过（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2） 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3、预防（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。26.肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3、预防针对可能的诱发因素，采取措施。（1） 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。（2） 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3） 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4） 鼓励患者加强肌肉锻炼。27.恶心和呕吐1、积极寻找原因常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。2、处理（1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见透析低血压节）。（2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。3、预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。28.头痛1、积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2、治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3、预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。29.胸痛和背痛1、积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。30.皮肤搔痒皮肤搔痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1、寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2、治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。3、预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。31.失衡综合症失衡综合症是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2、治疗（1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。（2） 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。3、预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。（1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）、应用面积小的透析器等。（2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。32.心律失常心律失常多数无症状。其诊疗程序如下：1、明确心律失常类型。2、找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。3、合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。33.水机故障1.透析过程中透析机出现报警低水位，立即查找水机原因并及时处理。不能处理应停机通知工程师检修。立即停止透析，并安抚患者，消除紧张情绪，做好记录。2.发生故障时观察患者的反应，如有异常，及时对症处理，必要时留取血液标本和透析液标本，以备检查。3.透析设备维修说明书应放置在固定、醒目的位置。4.故障短时间内不能解除的给患者安排到重庆市九龙坡区第三人民医院进行继续透析治疗。5. 预防措施（1）定时对水处理系统进行反冲；（2）水处理系统每日维护，每月消毒一次。（3）及时更换水处理系统的内装置。（4）每年检测水质化学污染物情况。（5）每季度检测细菌内毒素一次，每月进行细菌培养一次，每天检测水硬度，每天检测总氯一次。每周检测PH值次。（6）发现异常立即处理。34. 血透室医院感染流行或暴发趋势时处理预案一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：1.组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2.组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3.根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。XXX医院血液透析室2017年 1月 日