小儿泄泻中医诊疗方案.doc

小儿泄泻中医诊疗方案小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为主症。由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常所致。泄泻常年都可发生，夏秋两季较为多见，秋冬两季发生的泄泻易酿成流行。婴幼儿发病率较高。泄泻轻者预后良好，若起病急骤，泄下过度，易见气阴两伤，甚则阴竭阳脱。久泻迁延不愈者，则易转为疳证或慢惊风。本证包括西医学消化不良、小儿肠炎、秋季腹泻、肠功能紊乱等疾病。诊断1.大便次数增多，每日3-5次或多达10次以上，色淡黄，如蛋花汤样，或色褐而臭，可有少量粘液，或们有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。2.有乳食不节，饮食不洁或感受时邪病史。3.重者泄泻及呕吐较严重，可见小便短少，体温升高，烦渴神萎，皮肤干瘪，囟门凹陷，目眶下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长及腹胀等症。4.大便镜检可有脂肪球或少量红细胞、白细胞。5.大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。鉴别诊断应与痢疾鉴别。痢疾初起大便稀，便次增多，腹痛明显，里急后重，大便有粘冻，脓血。大便培养有痢疾杆菌生长。辨证论治一、辨证要点1.辨病因大便稀烂夹乳片或食物残渣，气味酸臭，多由伤乳伤食引起；大便清稀多泡沫，色淡黄臭气不重，多由风寒引起；水样或蛋花样便，色黄褐，气秽臭多属湿热；大便稀薄或溏烂，色淡气味不臭多属脾虚；大便清稀，完谷不化，色淡无臭多属脾肾阳虚。2.辨轻重泄泻病程短暂，大便次数不多，精神尚好为轻证；泻下急暴，次多量多，神萎思睡，面色苍白或灰白为重证。3.辨虚实泻下来势急骤，量多腹胀或腹痛者多为实证；泄泻日久，泻下缓慢，腹胀喜按者多为虚证；迁延日久难愈，或急或缓，腹胀拒按者多为虚中夹实。二、治疗原则实证以祛邪为主，治以消食导滞，祛风散寒，清热化湿。虚证以扶正为主，治以健脾益气，健脾温肾。虚中夹实宜扶正祛邪，；补中有消或消中有补，消补兼施。有伤阴、伤阳证者，宜养阴温阳。除内服药外，尚可结合针灸、推拿、外治等法治疗。三、分证论治常证（一）伤食泻症状大便稀烂夹有乳片或食物残渣，1日3-5次或7-8次，便前腹痛，吵闹，不思乳食，腹胀拒按，嗳气或呕吐，大便气味酸臭，夜寐欠安，舌淡红，苔厚腻或黄垢。证候分析乳食不节，损伤脾胃，健运失常。食积中焦，故泻下稀烂，夹乳片或食物残渣。食滞脾胃，气机不利则腹胀痛。胃失和降，浊气上逆则嗳气，呕吐，气味酸臭。食积化热，上扰心神，故夜寐不安。苔厚腻或黄垢为乳食停积之象。治法消食化滞，运脾止泻。方药消乳丸合大安丸加减。消乳丸：神曲、麦芽、陈皮、砂仁、香附、炙甘草。大安丸：山楂、莱菔子、半夏、陈皮、苍术、茯苓、连翘、神曲。方中神曲、麦芽消乳化滞，陈皮、砂仁、香附理气消滞，炙甘草健脾和中，山楂、莱菔子消食化滞，半夏、陈皮理气和胃，苍术、茯苓运脾化湿，连翘清热。优化：腹胀痛明显者，加木香、厚朴行气止痛；呕吐者，加生姜和胃止呕。（二）风寒泻症状大便稀烂，色淡夹泡沫，气味稍臭，1日3-5次或5-6次，便前便时肠鸣，鼻流清涕，咳嗽，咽痒，或恶寒，苔薄白，为风寒外袭之象。治法疏风散寒，化湿止泻。方药藿香正气散加减。藿香正气散：藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草。本方解表散寒行气化湿。优化：里寒重者，加干姜温中散寒；挟食积者，加神曲、山楂消食化滞。（三）湿热泻症状大便水样，或如蛋花汤，泻下急迫、量多，日行10余次，气味秽臭。纳差食少，神倦乏力，口渴引饮，烦燥，或伴泛恶，发热或不发热，小便短黄，苔黄腻。证候分析湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失司，故泻下稀如水样，气味秽臭。热性急迫，湿热交蒸，壅遏肠胃气机，故泻下急迫，量多。湿热困脾，故纳差食少，神倦乏力。伴外感，则有发热，热重于湿者，故口渴引饮。湿热在下，故小便短黄。治法清热利湿，安肠止泻。方药葛根黄芩黄连汤加减。本方清热解肌，升提脾气，生津止渴。优化：热重于湿者，加滑石、银花、连翘清热利湿；湿重于热者，加薏苡仁、扁豆、茯苓、车前子健脾化湿；腹胀满者，加厚朴、木香行气除满；呕吐者，加竹茹降逆止呕。（四）脾虚泻症状大便稀溏，多于食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡，边有齿印，苔白，脉细。证候分析脾胃虚弱，清阳不升，运化失职，故大便稀溏，色淡不臭，时轻时重。脾胃虚则运化无权，故于食后作泻。脾虚不运，精微不布，生化无源，气血不足，故面色萎黄，精神倦怠，舌淡，边有齿印，苔白，脉细。治法健脾益气，助运止泻。方药参苓白术散加减。参苓白术散：人参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、大枣。本方健脾化湿。优化：脾湿重，苔腻者，加藿香、佩兰芳香化湿；纳呆者，加神曲、麦芽消食助运；腹胀甚者，加厚朴、木香行气除满；舌淡嫩者，加炮姜炭温脾止泻。（五）脾肾阳虚泻症状久泻不愈，大便清稀，或完谷不化，1日3-5次或更多，可伴脱肛，形寒，肢冷，面色晄白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡，苔白，脉沉细。证候分析久泻不止，脾肾阳虚，命火不足，不能温煦，故大便清稀，完谷不化。脾虚气陷，则伴脱肛。命门火衰，阳不温布，阴寒内生，故形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，睡时露睛。治法健脾温肾，固涩止泻。方药附子理中汤合四神丸加减。附子理中汤：人参、白术、炮姜、附子、炙甘草。四神丸：吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子。方中人参、白术健脾益气，干姜、吴茱萸温中祛寒，附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾，固涩止泻。优化：脱肛者，加黄芪、升麻升提中气；久泻不止者，加诃子、赤石脂、禹余粮收敛固涩。变证（一）气阴两伤症状泻下无度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟门凹陷，甚则腹凹如舟，皮肤干燥，消瘦，心烦不安，啼哭无泪，口渴引饮，小便短赤，甚则无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。证候分析暴泻或泻下日久，耗伤气阴而致津亏气虚，肌肤失养生，故神萎不振，四肢乏力，皮肤干燥，眼眶、囟门凹陷。无津上承，故口渴引饮，啼哭无泪。气阴不足心失所养，故心烦不安。舌红，少津，苔少或无苔为气阴两伤之象。治法益气养阴。方药人参乌梅汤加减。人参乌梅汤：人参、乌梅、甘草、莲子、山药、木瓜。方中人参补气，乌梅、甘草酸甘化阴，莲子、山药健脾止泻。优化：久泻不止者，加山楂炭、赤石脂、禹余粮固涩止泻；口渴引饮者，加石斛、玉竹生津养阴。（二）阴竭阳脱症状泻下不止，次频量多，精神萎靡不振，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，多汗，气息低微，舌淡，苔薄白，脉沉细欲绝。证候分析此证多见于暴泻或久泻不止，耗伤津液，阴损及阳，气随津脱。阴伤于内、阳脱于外，故精神萎靡不振，表情淡漠，面色青灰或苍白，气息低微。阳不能充养四肢，故四肢厥冷。舌淡，苔薄白，脉沉细欲绝，为阳气欲脱之象。治法回阳固脱。方药参附龙牡救逆汤加减。方中人参大补元气，附子回阳固脱，龙骨、牡蛎潜阳救逆，白芍、炙甘草温中扶脾益气。特色疗法一、中成药1、藿香正气水每次5ml，1日3次。用于风寒泻。2、红灵丹每次0.3g，1日2次。用于湿热泻。二、经验方1、神曲、茯苓、焦山楂、焦麦芽各9g，炙鸡内金3g，加水100ml。1日1剂，分3次服。用于伤食泻。2、苍术炭、山楂炭各等分，研细末。每次2岁以内1g，2岁以上1.5g，1日3次。用于伤食泻。3、绿茶叶3g，食盐0.5-1g，白糖20g，加水适量，煎成200ml。每日1剂，分次饮服。用于气阴两伤泻。4、山药粉，每次6-9g，1日3次，开水调成糊状服。用于脾虚泻。三、外治疗法1、中药敷脐疗法丁香2g，吴茱萸30g，胡椒30粒，研为细末。每次1.5g，醋调成糊状，敷贴脐部，1日1次。用于风寒及脾虚泻。2、中药足浴疗法鬼针草30g，加水适量。煎沸后倒入盆内，浸泡两足，每晚1次，连用3天。用于湿热泻轻证。3、中药保脐疗法艾绒30g，肉桂、小茴香各5g，公丁香、桂丁香、广木香各3g，草果、炒苍术各6g，炒白术15g，共研粗末，纳入肚兜口袋内，围于脐部。用于脾虚及脾肾阳虚泻。四、针灸疗法1、小儿针刺法主穴取足三里、中脘、天枢、脾俞。配取内庭、气海、曲池。呕吐加内关、上脘，腹胀加下脘。实证用泻法，虚证用补法，1日1次。2、灸法取足三里、中脘、神阙。艾条灸，每穴7-10壮，1日1次。用于脾虚或脾肾阳虚泻。五、小儿推拿疗法1、伤食泻揉外劳宫，清板门，清大肠，摩腹，揉足三里。2、风寒泻揉外劳宫，推三关，摩腹，揉脐，灸龟尾。3、湿热泻推天河水，推上三关，揉小天心，揉内、外劳宫，清大肠。4、脾虚泻补脾经，补大肠，揉足三里，摩腹，推上七节骨。六、急重症西医处理重症失水，出现酸中毒症状者，配合西医处理。1、液体疗法（1）输液总量轻度失水，约给120ml/kg，中度失水，约给15ml/kg，重度失水，约给200ml/kg，静脉输入。（2）补液成分等渗性失水用1/2张含钠液，低渗性失水2/3张含钠液，高渗性失水用1/3张含钠液。对重度失水或中度失水有明显周围循环障碍者，用1/2张含钠液迅速输入，扩张血容量，改善循环和肾脏功能。（3）祉液速度先快后慢，先浓后淡，见尿补钾。（4）纠正酸中毒失水引起的酸中毒，一般能随补液而纠正。若仍然存在，可用1/6g分子乳酸钠或5%碳酸氢钠溶液静脉输入。（5）其他电介质补充若低钙抽痉，可静脉推注10%葡萄糖酸钙。如仍抽痉不止，加用25%硫酸镁肌注。2、抗感染致病性大肠杆菌引起者，可用庆大霉素、诺氟沙星（氟哌酸）、阿米卡星（丁胺卡那）复方新诺明。空肠弯曲菌引起者，用红霉素、氯霉素、氨苄西林（氨苄青霉素）。真菌感染，可用制霉菌素、克霉唑，并停用其他抗生素。但要注意药物的禁忌症、适应症。要合理用药、安全用药，不得过度。预防与调摄一、预防1.注意休息，病重专者应予卧床休息。2.注意气候变化，适当增减衣着，避免着凉与过热。居室保持清洁卫生，空气流畅，保持安静。3.饮食宜清淡富有营养，可给易消化的流汁及半流汁。小婴儿鼓励母乳喂养。二、调摄1.适当控制饮食，减轻胃肠负担，吐泻严重者可禁食8-12小时，以后可据病情好转逐渐增加饮食量。2.随时注意观察病情变化，及时用药，防止变证的发生。3.注意前后二阴的清法卫生，大便后宜用温开水清洗前后二阴。肛周潮红者可涂金黄膏。难点分析若起病急骤，泄下过度，则易见气阴两伤，甚则阴竭阳脱，重症腹泻，要加强西医抢救，中医参与抢救，使转危为安。久泻迁延不愈者，则易转为疳证或慢惊风，则要加强调理，要配合针灸、推拿、外治疗法。疗效评价2010年儿科收治住院小儿泄泻323例，经中医辨证治疗，有效率100%。治愈率90.7